肩关节后脱位的分类及诊治

杨军

肩关节后脱位临床并非罕见, 但误诊率高达60%～79%[1]。临床诊治中未能仔细体检及询问病史或因认识不足才可能发生误诊、漏诊。笔者自2004年1月～2009年7月共收治肩关节后脱位10例，结合文献并总结经验，现对其分类及诊治体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者10例，男性7例，女性3例；年龄35～73岁。10位肩关节后脱位患者中右肩7例，左肩3例。致伤原因:骑车摔伤5例，车祸致伤2例, 肩部直接受撞击致伤1例,工作中损伤2例。合并伤：肱骨大小结节骨折2例，肱骨外科颈粉碎性骨折2例。脱位类型：肩峰下型7例，冈下型1例，盂下型2例。伤后到就诊时间为0.5h～30d。

1.2 临床表现 ①局部疼痛：除4例合并骨折者疼痛较剧外,其余患者疼痛均不如前脱位剧烈。②局部表现：肩峰下型及冈下型患肩前侧平坦，后侧隆起，喙突向前特显，于肩峰后下方可触及隆起的肱骨头，并压痛；无方肩畸形。盂下型患者肱骨头于盂下可触及，肩外展位时可于腋下看到隆起的肱骨头，方肩畸形明显。③体位与功能：上臂均取于前屈、内旋位;4例合并骨折者因疼痛剧烈，肩关节活动完全障碍；另6例尚可主动小幅度前后活动，被动外展＞60°、前屈＞90°，主动内旋多无明显障碍，主动及被动外旋均完全障碍。无明显弹性固定，Dugas征阴性。④9例前臂外侧及手的桡背侧存在皮肤擦伤。

1.3 X线表现 10例首诊时摄肩关节前后位X线片示:①肩峰下型及冈下型者肱骨颈不呈显，大结节与肱骨头重叠，小结节在内侧显示。7例肱骨头与大小结节轮廓呈“葫芦”状影(图1a、2a、3b)。2例合并肱骨外科颈及大小结节粉碎性骨折者，骨折端有明显移位。7例肩峰下型者，肱骨头的内缘与肩胛盂后唇重叠影减少；肱骨头内缘与肩胛盂前唇的间距增宽，大于6mm(6～16mm)，两者失去了平行关系，呈“v”形(图2a、3b)。1例冈下型者, 肱骨头内缘与肩胛盂前唇的间距缩小至1mm(图1a)，肱骨头明显越过肩峰角内缘。②2例盂下型者肱骨头位于肩胛盂下方，肱骨头内旋位，侧位示肱骨头面向肩胛盂后方。4例加摄穿胸肩关节侧位X线片，显示肱骨头移向肩胛盂后方，Moloney线中断。2例加摄肩胛骨正位X线片，显示肩胛盂与肱骨头有重叠影(图1b)。

附：典型病例X线片

图1 张某，男，46岁，骑摩托车摔伤。

1.4 治疗方法 手法复位8例，其中2例合并大小结节骨折者在臂丛麻醉下复位。2例合并肱骨近端四部分骨折，行切开复位三叶草型钢板内固定术，其中1例辅以钢丝张力带固定(图1c、2b)。1例陈旧性脱位，系高龄患者，因就诊时无明显疼痛而拒绝手术治疗。①肩峰下型患者手法复位方法：患者取坐位，助手站在患者健侧的侧面，用双手分别经前后侧环抱于患侧腋部，并向健侧作牵拉。术者双手握住患肢前臂，使其屈肘90ο，在患肩外展60ο、前屈和内旋下作持续牵引，并逐渐加大内旋角度，同时完成后伸和内收。在此过程中多有肱骨头复位的弹响感, 随后外旋肩关节, 固定于外展30ο、外旋位。②盂下型患者手法复位方法：单人复位法，以右侧为例，患者取坐位，术者右手握住患肢上臂下段的前侧，患者前臂在屈肘90°下置于术者的前臂和躯体处。术者在患侧上臂外展和后伸下作持续牵引，同时渐渐内旋肩关节，并逐渐加大肩关节外展角至155ο位；同时左手置于患肩后上方，虎口贴于腋窝后缘，拇指压住腋窝后下方的肱骨头，并向前上推压；余四指向下压住右肩背部，以稳定肩胛骨；当感觉到肱骨头明显上移时，术者右手移至患者前臂近端前方，牵引前臂的同时使患者上臂逐渐前屈外旋内收，在此过程中有肱骨头复位的弹响感，固定于外展30ο、外旋位。术后3～4周去除外固定，逐渐做功能锻炼。

2 结果

本组随访10例，时间2～65个月。7例手法复位者，无复发，无疼痛，活动功能基本正常，X线无创伤性关节炎表现，UCLA评分34～35分。2例切开复位，轻度疼痛，轻微功能受限，X线无创伤性关节炎表现，UCLA评分25～27分。1例无治疗者，疼痛不明显，外旋受限较明显，其他方向上的活动稍受限，UCLA评分29分。

3 讨论

3.1 创伤类型 ①由前向后直接撞击于肱骨头引起，此类相对少见，本组有1例。②由同侧臂部传至肩部的间接暴力所致，本组有9例，摔倒时患肢屈肘下，上臂呈外展、前屈和内旋位，前臂外侧及手的桡背部直接着地，故该处常有明显皮肤擦伤。③有少数是由电击、癫痫发作或电休克所致的肩关节后脱位[2]，本组无此类患者。

3.2 脱位类型 根据肱骨头脱出后的位置分为三型：①盂下型，肱骨头位于关节盂下方，此类少见。②冈下型，肱骨头位于肩胛冈下，亦少见。③肩峰下型，肱骨头位于肩峰下方，关节面朝后，位于肩胛盂后方，此类最常见[3]。

图2 周某，男，32岁，车祸外伤。

3.3 临床表现 ①疼痛相对较轻,不如前脱位剧烈。②患侧上臂常处于内旋、外展和前屈位，且常用健侧手握住患肢牵向胸前，使患肩向健侧倾斜。此与前脱位相反，为该创伤较特有的体位。③肩峰下型及冈下型患肩无方肩畸形，喙突处异常突起, 而肩前侧平坦，肩峰后下方隆起并可触及脱位的肱骨头形态(见图3a)。肥胖者或肩部肿胀明显时，需与健侧对比，仍有明确表现。盂下型患者方肩畸形明显，肱骨头于盂下可触及，肩外展位时可于腋下看到隆起的肱骨头。④患肩外旋均严重障碍。体检时屈肘90°作肩外旋，常旋至中立位时很难继续外旋。

3.4 影像学特征 ①肩关节前后位X线片见肱骨头极度内旋，肩峰下型者肱骨头与肩胛盂后唇重叠影明显减少；肱骨颈不显示，大结节与肱骨头重叠，小结节显示在内侧，肱骨头与大小结节轮廓呈“葫芦”状影。盂下型者肱骨头位于肩胛盂下方，呈内旋位(图4a)。②在穿胸位肩关节侧位X线片上，可见肱骨头移向肩胛盂后方；Moloney线有中断，肩峰下型及冈下型者顶端变尖锐(见图1c、2b)。③肩胛骨正位X线片，可见肱骨头与肩胛盂必有重叠影(图1b)。

3.5 治疗选择 对于3周内的单纯肩关节后脱位者，可行闭合复位。无合并肱骨骨折者可直接手法复位，合并肱骨大结节或小结节骨折时宜在满意麻醉下复位，避免复位时造成肱骨上端更严重的骨折。在肱骨上端存在明显骨折而无移位时，在做手法复位的同时要做好手术复位的准备。肱骨近端骨折有明显移位时,应选择手术治疗。

图3 俞某，男，68岁，车祸外伤。

图4 张某，女，58岁，工作中损伤。

3.6 复位注意点 ①对3周内的肩关节后脱位患者可行闭合复位。无合并肱骨骨折者可直接手法复位，合并肱骨大结节或小结节骨折时宜在满意麻醉下复位，避免复位时造成肱骨上端更严重的骨折。在肱骨上端存在严重骨折时，要作手法和手术复位两手准备。②肩峰下型及冈下型手法复位操作其方向与前脱位Kocher复位法相反，复位原理两者大致雷同。先按受伤机制重现脱位时伤肢的体位，如间接外力受伤者，其患肢屈肘90ο，在患肩外展60ο和前屈、内旋下作持续牵引，使肱骨头中心与肩胛盂后唇的间距缩至最小。在牵引同时将患肢上臂顶于助手手背，形成肱骨头向前上方复位的杠杆支点，利于抵抗软组织的牵拉阻力。③盂下型者，先将肱骨头提拉至肩胛盂水平，外展155ο位时肩周肌肉均处于放松状态又重现了脱位时伤肢的体位，最易将肱骨头拉升并内旋，以术者拇指作支点，上臂逐渐前屈外旋内收。④手法复位切忌粗暴, 尤其高龄者和伴有骨折者。

[1]Matsen FAIII,Titelman RM,Lippitt SB,et al.Glenohumeral instability.In:Rockwood CA Jr,Matsen FAIII,Wirth MA,et al.The shoulder[M],3rd.Philadelphia:Saunders,2004:655-794.

[2]孙献武,于兰先,杨茂清,等.肩关节后脱位的诊断与治疗[J].中医正骨,1997,9(5):3－5.

[3]郭三忠.肩关节后脱位的诊断[J].中国骨伤,2004,17(5):28.