体外循环心脏直观手术后呼吸道感染病原菌及其耐药分析

季芳

呼吸道感染是心脏手术后最常见的并发症之一，原因包括患者术前就易反复发生肺部感染；患者有肺动脉高压或者肺淤血；术后因麻醉或手术创伤使肺功能受到较大的影响。机械通气是CICU常用治疗手段,继发下呼吸道感染(VAP)凸现日益加剧，其病原菌种的变迁和抗生素敏感谱的改变，对合理选用抗生素有决定意义。现将我院CICU2008年1月～2009年9月体外循环术后继发VAP150例(183株)病原菌及耐药性情况进行回顾调查分析，以期对合理使用抗生素有所帮助。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2007年9月～2009年9月183例体外循环心脏直视手术后患者,其中男76例,女107例；年龄6月～63岁，平均19.9岁。其中先天性心脏病113例，风湿性心脏病56例，其他心脏疾病9例(冠心病1例，左房黏液瘤2例，主动脉夹层瘤1例，缩窄性心包炎行心包剥脱4例，感染性心内膜炎三尖瓣赘生物清除1例)。本组患者择期手术178例，急诊手术5例。术前合并感染3例(呼吸道感染2例，感染性心内膜炎1例)。手术时间70～450min，体外循环时间22～280min，主动脉阻断时间15～226min。150例中经口气管插管68例，气管切开插管29例，气管切开3例，15例留置鼻胃管，机械通气最短2h，最长1例16d，平均使用机械通气18h。

1.2 分组

①根据疾病分为先心组、风心组、其它组；②根据手术时间分为2h内、2～4h和4h以上3组；③根据CICU住院天数分为＜7d及≥7d两组。

1.3 诊断依据

2 结果

本组183例体外循环心脏直视手术后患者,共发生下呼吸道感染25例，发病率为13.6%；其中呼吸道感染19例，发病率为10.4%。病原菌痰培养结果，其中检出2株真菌为细菌混合的二重感染，详见表1。其中2株真菌未做药敏试验，其余17株细菌对常用抗生素的敏感率，详见表2。

本组患者中,先天性心脏病118例,发生下呼吸道感染10例次；风湿性心脏病56例,发生院内感染7例次。其他病种9例,发生下呼吸道感染2例次。其它病种感染发生率远高于风心组和先心组。风湿性心脏病患者的院内感染发生率明显高于先天性心脏病患者。见表3。

主动脉阻断时间低于60min者,院内感染的发生率较低，为5.3%,术中主动脉阻断时间越长,手术创伤越大,术后院内感染的发生率越高。见表4。

3 讨论

尽管大部分心外科手术属无菌手术,但由于部分患者术前合并有心功能不全、营养不良、肺部淤血等情况,加之心外科手术时间较长,及术后一系列侵袭性监护操作,术后易并发各类相关感染。对本组心外科术后CICU感染病例的分析提示；大血管及冠心病组的术后医院感染的风险高，呼吸道感染仍占各类心脏病术后感染的主体地位，医院感染在病原学上以革兰阴性杆菌为主，而真菌亦有逐步升高的趋势。

从各病种的感染发生率上来看，虽然其它组中大血管和冠心病例的构成比不高，但在各病种感染率的发生中位于前列,达22.2%，究其原因与我科大血管手术组基本为急诊手术,患者术前状况差，加上深低温体外循环和手术操作时间长，使呼吸系统感染的发生率高；而冠心组多为高龄患者,多合并有糖尿病，肝、肾功能不全，冠心组术中常规取胸廓内动脉作为移植血管，影响了胸骨的血供，这些可能是冠心组在切口感染较其他组明显为高的原因。

本组资料显示，呼吸道感染是心脏术后院内感染发生最多的部位，可能与下列因素有关：原发病变重,心功能欠佳；肺充血或淤血；肺动脉高压；通气血流比例失调；肺功能减退；术前存在呼吸道感染灶；术中全身麻醉气管插管,破坏了呼吸道正常防御屏障；由于体外循环是一个全身性的炎症应激过程；对全身各个器官如肺、肾均造成负面影响；同时减弱全身的免疫功能，增加了术后感染的可能性。长期气管内插管或气管切开，破坏口咽部与气管间的屏障, 局部损伤及干燥使气管黏膜纤毛清除功能降低；体外循环术后IgA、IgE降低；痰液分泌增加；机械通气污染的呼吸机管路冷凝水中有的病原体直接吸入或籍气溶胶颗粒吸入下呼吸道；留置鼻胃管影响食道下段括约肌功能致胃内含细菌的内容物反流至口鼻咽腔；自咳能力差或切口疼痛影响了有效的排痰。术前改善心肺功能,治疗潜在感染,及时脱离呼吸机,加强吸痰与排痰,注意无菌操作,有助于呼吸道感染的预防与控制。

在细菌学培养的结果中可以看到，CICU中呼吸道感染仍以革兰阴性菌为主，占63.2%，其中铜绿假单胞菌最为多见，而鲍曼不动杆菌、克雷伯菌均为常见革兰阴性菌属，革兰阳性菌中MRSA比例较高。此外，一个不容忽视的方面是真菌的高检出率，在2例痰培养标本中检出白念珠菌。

CICU院内感染病原菌的耐药问题一直是人们关注的重点，从以上结果可以看出绝大多数细菌对常用抗生素均有严重耐药，且呈多重耐药。原因: (1)与使用抗生素本身有关，头胞一、二代及青霉素对β内酰胺酶抵抗力差，易被细菌产生β内酰胺酶破环；(2)与临床滥用抗生素有关。本组分离出病原菌非发酵菌占50%，铜绿假单胞菌居本院CICU病原菌首位，其次为产气肠杆菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌，与文献报道一致。本组分离出的病原菌均为条件致病菌，这与条件致病菌已是院内感染的主要致病菌的报道一致。本组检出真菌2株(10.5%),且真菌感染增加趋势也引起广泛的关注，其感染均发生在细菌感染经广谱抗生素治疗后，且与细菌混合的二重感染。这是由于危重患者的免疫力降低，在细菌感染后长期使用大量广谱抗生素治疗而导致真菌感染增加。因此加强院内感染病原学检测、监控和管理,及时根据院内感染的病原菌特点以及药敏试验结果严格掌握抗生素使用原则，合理选择抗生素，避免使用能诱导或加重细菌产生耐药导致在体外对自身耐药基因的传递作用。尽可能缩短经验性使用抗生素时间，一般在24～72h获取病原学依据后，选用窄谱且针对性强的抗生素治疗。对高耐药细菌经验性用药时应联合用药，待48～72h予以重新评价后再决定是否联合用药。虽然未发现对万古霉素耐药的菌株。但有研究表明，肠球菌通过质粒介导在体外对自身耐药基因的传递作用,耐万古霉素的表葡菌迟早会出现。

表1 痰培养分离菌种株数统计及构成比

表2 17株细菌对常用抗菌药物的敏感株

表3 体外循环心脏直观手术后下呼吸道感染病种分布

表4 体外循环心脏直观手术后下呼吸道感染与术中阻断时间的关系

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