实施运行病历质量监控对终末病案质量的影响分析

陈玲 王丽莉 曲秀娟 林子玲

卫生部在医院管理年方案中提出:“健全医院规章制度和人员岗位责任制，严格落实医疗质量和医疗安全制度。做到人人知晓，落实到位。其中，对病历的管理，要重点加强运行病历的实时监控与管理”。目前医疗环境变化巨大，患者对医疗服务质量的要求越来越高，加之病历涉及诸多的社会因素如医疗保险、纠纷处理、交通事故鉴定等，病历复印的频度及数量骤然增加，对病案的要求也相应提高。因此，医院各级人员转变病历质量监控观念，变终末监控为事前、事中监控，质控医师深入科室以及科室内部加强对运行病历的环节质量控制，才能有效提高病历的总体质量［1，2］。

我院自2006年起开始实施运行病历质量监控，本文通过对2006年实施运行病历质量监控前后各三年，即将2003～2005年的终末病案质量与2006～2008年的终末病案质量进行比较分析，同时将2006～2008年运行病历环节质量与同期终末病案质量进行比较分析，结用使用统计学分析，评价实施运行病历质量监控对终末病案质量的影响。

1 资料与方法

1.1 资料来源 我院某20个科室2006年前后各三年，即2003～2005年与2006～2008年的终末病案质量评价指标，包括甲级病案率(%)、病案回收率(%)、病案缺陷率(%)［3］，数据来源于医院医疗统计信息报表及病案质量管理报表;2006～2008年期间根据《中山大学住院运行病历评价标准》对住院运行病历质量进行评分，抽取以上20个科室的检查结果，以合格率(%)表示。

1.2 方法 终末病案质量评价指标采用SPSS13.0统计分析软件，各组间实施运行病历质量监控前后采用随机化配对设计资料均数的t检验。住院病历环节质量评分结果(合格率)与同期终末病案质量评价指标进行图表对比分析。

2 结果及分析

2.1 结果

表1 2006～2008年与2003～2005年平均甲级病案率(%)比较

表2 2006～2008年与2003～2005年平均病案缺陷率(%)比较

注:采用SPSS13.0随机化配对设计资料均数t检验，t=4.394，P=0.00，P ＜0.05

表3 2006～2008年与2003～2005年平均病案回收率(%)比较

2.1.1 在实施运行病历质量监控后，甲级病案率、病案回收率、病案缺陷率较实施运行病历监控前差异比较有统计学意义(P＜0.05)，详见表1～3。

2.1.2 2006～2008年终末病案甲级病案率、病案回收率呈逐年递增曲线，与同期住院病历环节质量(合格率)递增趋势一致。

表4 2003～2008年环节病历质量与终末病案质量比较

2.2 分析 住院病历环节质量监控的特点是实时性，及时发现问题，及时纠正。加强住院病历环节质量的监控，及时发现病历缺陷，把缺陷消灭在病历形成的过程中，因此从根本上提高了环节病历质量，同时也相应地提高了终末病案的质量。将2006～2008年终末病案质量与2003～2005年终末病案质量对比，明显改善的问题包括各项记录完成的及时性，知情同意书的签署，首页填写的规范性，病程记录的真实性等。

3 讨论

经过对比分析，通过加强住院病历环节质量的监控，确实能够有效地提高终末病案的质量。但是除此之外，在思想上提高对病案质量的重视程度，强化病案质量意识;重视病案终末质量控制的信息反馈，避免同类错误的反复出现;加强病历书写的培训，特别是针对新毕业医师、研究生的岗前培训;提高科室质控医师在提高病案质量方面的积极作用;建立缺陷管理制度及处罚制度等措施。终末病案质量的提升应该从医院、科室和个人三个方面同时加强管理，才能从根本上，更加有效地发挥作用。

总之，病案记录必须是即使、有效、真实、全面、严谨的，质量是其核心，提高病案质量是提高整体医疗质量的灵魂，所以，抓好病案质量，需要全体医务人员的共同努力和支持。

［1］姚峥，周莲娥，李小莹，王力红.住院病历质量实时监控的探讨.中华医院管理杂志，2006，22:172-173.

［2］朱士俊，董军，曹秀堂，等.医院医疗质量实时控制概述.中华医院管理杂志，2002，18:331-333.

［3］陈雪辉，曾小军，李少玲.2005～2007年我院病历质量分析.中国医药导报，2008，22:118-119.