抗高血压药物治疗中不合理用药案例分析

黎春辉

（岳阳市中医院临床药学室，湖南 岳阳 414000）

高血压疾病在我国的发病趋势，具有“三高三低”的特点，即患病率、致残率、死亡率高，而知晓率、服药率、控制率低。因此，如何有效控制血压已成为医学界普遍关注的焦点之一，最新治疗指南、大规模的临床试验提供了许多成熟的治疗方案，但是很多临床医生在用药时仍然存在一些误区，值得我们注意。下面是我院临床药师在查房中遇到的12个典型不合理用药案例分析，从中总结出抗高血压药物治疗中常见的用药误区，供大家交流参考。

1 不合理的中西药物联用

病例1，女性，65岁，高血压患者，一直服用卡托普利25 mg，po，tid，吲达帕胺中 2.5 mg，po，qd，能平稳控制血压。入院后感冒咳嗽，医嘱予以康泰克1粒，po，bid，克咳胶囊3粒，tid，用药后出现头昏头痛，BP：160/105 mmHg。

用药分析：①克咳胶囊中含麻黄、甘草，康泰克胶囊中含麻黄碱，麻黄与麻黄碱具拟肾上腺作用，甘草具内固醇激素样作用，二药联用使肾上腺素内分泌活性增强，血管收缩，血压升高。②立即停用康泰克、克咳胶囊，服用不含麻黄、甘草制剂的急支糖浆或肺力咳合剂止咳。

2 药物联用副作用增加

病例2，男性，72岁，高血压，一直服用硝苯地平缓释片20 mg，po，bid，一周前出现心衰症状，医嘱予以加服地高辛0.25 mg，po，qd，第 5 天出现恶心呕吐，心律失常。

用药分析：①硝苯地平能改变肾小管对地高辛的分泌及重吸收，使地高辛血药浓度升高25%～45%，地高辛主要原形从尿排出，两药联用影响地高辛的肾排出，且地高辛治疗窗较窄，血药浓度在1.8 μg/L以上有10%病人可引起心律失常等中毒症状。②合用时应监测地高辛血药浓度，一旦接近中毒浓度立即停药。联用时应减少地高辛用量。也有人认为先服硝苯地平，隔2小时后用地高辛，可避免洋地黄引起的心律紊乱。但硝苯地平为短效制剂，降压不平稳，可致心率加快，对心衰不利。可停用硝苯地平改用ACEI/ARB。

病例3，女性，65岁，慢性肾炎，高血压。医嘱卡托普利25 mg，po，tid，螺内酯 20 mg，po，bid，用药 5 d 后，患者下肢软弱无力，疲乏，感觉异常。血钾：5.7 mmol/L。

用药分析：①螺内酯为保钾利尿药与卡托普利联用，特别是在肾功能不好情况下易出现严重高血钾，应引起高度注意。②停用螺内酯，改用排钾利尿药，根据肾功能情况选用噻嗪类或袢利尿剂。

3 药物联用影响疗效

病例4，女性，36岁，高血压，胃溃疡。医嘱给予奥美拉唑20 mg，po，bid，硝苯地平缓释片 20 mg，po，bid，患者用药后血压波动控制不好。

用药分析：①奥美拉唑强烈抑酸，造成胃内偏碱性环境，而缓、控释制剂受pH值影响较大，使缓、控释系统受到破坏，硝苯地平溶出加快，药理作用增强，并失去长效缓释作用，造成患者血压波动、控制不好。②停用奥美拉唑，改用枸橼酸铋钾冲剂110 mg，1天4次护胃，2天后患者血压控制平稳。

病例5，女性，因双膝关节疼痛1周入院。既往高血压病史，BP：160/100 mmHg。诊断：风湿性关节炎，高血压。医嘱予以卡托普利降压，25 mg，po，tid，布洛芬缓释胶囊300 mg，po，bid，抗风湿。一天后血压反弹，控制不良。

用药分析：①布洛芬为非甾体解热镇痛药，抑制前列腺素的合成，达到镇痛作用，同时也影响ACEI类药扩血管活性物质前列腺素的合成与释放，从而削弱或完全消除卡托普利的降压作用。②其他降压药如β受体阻断药、利尿药与非甾体解热镇痛药也有类似影响。钙拮抗剂无类似作用。③此时宜停用卡托普利，改用硝苯地平缓释片降压，20 mg，po，bid。或用风湿骨痛胶囊代替布洛芬，仍用以前的降压药。

4 用药方法不当

病例6，女性，68岁，高血压，医嘱给予硝苯地平缓释片20 mg×30 片，用法：10 mg，口服，tid。

用药分析：①硝苯地平缓释制剂掰开给药，破坏药物的缓释结构，使药物失去缓释作用，造成瞬间药物浓度高，作用时间短，血压波动，对治疗不利。②缓释制剂为长效制剂，作用维持有效血药浓度可达12小时，一天两次给药即可。同时告知患者宜选用10 mg的缓释片。

病例7，女性，62岁，高血压，医嘱给予施慧达2.5 mg，po，bid。

用药分析：施慧达为左旋氨氯地平，半衰期长达45小时，长效制剂，1天1次足以维持有效血药浓度。如单剂量疗效不佳，可联用其他药物。

5 重复用药

病例8，男性，54岁，高血压伴2型糖尿病。医嘱硝苯地平缓释片 20 mg，po，bid，卡托普利 25 mg，po，tid，缬沙坦 80 mg，po，qd。

用药分析：①ONTARGET研究显示，与单独应用ACEI相比，联合应用ACEI与ARB虽可使血压进一步降低，但并不能进一步减少其终点事件的发生，反而明显增加不良反应事件（低血压、高血钾以及肾脏损害）。②基于现有循证医学证据，仅重度心力衰竭与蛋白尿性肾病患者可以考虑接受ACEI/ARB联合治疗，且密切监视其不良事件的发生。③患者无糖尿病肾病，蛋白尿仅(+)，卡托普利，缬纱坦没有必要联用，用其一即可。

6 特殊人群使用不当

病例9：女性，29岁，妊娠4+月，出现高血压。医嘱给予贝那普利 5 mg，po，qd，氢氯噻嗪 12.5 mg，po，qd。

用药分析：①妊娠高血压，使用ACEI/ARB类药可能造成胎儿发育受损、畸胎甚至死亡。噻嗪类利尿剂可引起胎儿宫内缺氧、窒息。两类药妊娠期禁用。②2007欧州高血压指南对妊娠妇女高血压推荐长效钙通道阻断药。可使用左旋氨氯地平 2.5 mg，po，qd。

7 药物选用不恰当

病例10：男性，56岁，慢性肾功能不全，肾性高血压。BP：190/100 mmHg，蛋白尿(+)，尿素氮 15.6 mmol/L，尿酸440 μmol/L，肌酐 350 μmol/L，医嘱给予美托洛尔 50 mg，po，bid，厄贝沙坦 150 mg，po，qd，速尿片 20 mg，po，bid，三药联合降压，血压在150～160/90～95 mmHg左右，控制不良。

用药分析：①对发生肾衰/蛋白尿的患者首选ACEI、ARB、袢利尿剂。美托洛尔为β受体阻断药，可使心肌收缩力减弱，心率减慢，外周血管收缩，存在增加心脏后负荷，减少肾血流灌注，对糖、脂代谢有不利影响，对肾性高血压控制不利。②药师建议停用美托洛尔，改用钙离子拮抗剂左旋氨氯地平5 mg，qd或α、β受体阻断药卡维地洛。③钙离子拮抗剂扩张外周血管作用强，降压确切，可减少肾钙化和肾小球硬化，改善健存肾单位高代谢状态。由于左旋氨氯地平半衰期长，起效较慢，先开始可用尼群地平10 mg，tid，加强降压，待患者血压下降至140/85 mmHg后改长效左旋氨氯地平。④卡维地洛克服了传统β受体阻断药对心肾及糖脂代谢的不良效应，作用时间持久，在有效降压的同时还能维持肾血流量，减少蛋白尿，对肾脏有保持作用。⑤医师采纳前者建议，1周后血压控制在130/80 mmHg，肾功能得到改善。

病例11：男性，71岁，高血压并发心衰，慢性阻塞性肺气肿。医嘱给予地高辛 0.125 mg，qd，普萘洛尔 20 mg，po，tid，双氢克尿噻25 mg，po，tid，三天后患者呼吸困难加重。

用药分析：①老年心衰、COPD患者，静息状态下端坐呼吸，伴肺淤血体征，血流动力学不稳定。由于普萘洛尔的非选择性β受体阻断作用，使支气管痉挛，加重气道阻塞，引发严重呼吸困难，此时β受体阻断药不宜应用。须待心衰症状改善后，再开始应用选择性的β受体阻断药，如美托洛尔、比索洛尔，从低剂量开始加量，直至维持最大耐受剂量。②高血压并发心衰患者以ACEI为首选，与利尿药和强心苷合用，可提高患者生存时间及降低病死率。由于ARB对RAS阻断更完全且不产生缓激肽，而无咳嗽副作用，对COPD患者有利。此时宜选用ARB类药缬沙坦80 mg，po，qd。

病例 12：男性，68 岁，就诊时 BP：185/110 mmHg，P：60次/分。心电图示左心室肥厚，空腹血糖6.0 mmol/L，尿常规蛋白(+)。尿酸 400 μmol/L，低密度脂蛋白 3.1 mmol/L，嗜烟酒，BMI 29.50。处方：美托洛尔 25 mg，po，bid，氢氯噻嗪 25 mg，po，bid，血压控制不理想，在 150/95mmHg 左右，一周后查空腹血糖6.8mmol/L，尿酸450mmol/L，低密度脂蛋白3.40mmol/L。

用药分析：①β受体阻断药美托洛尔与利尿药氢氯噻嗪均能影响糖、脂代谢以及诱发高尿酸血症，联用后易引起血糖、血脂升高及高尿酸血症。β受体阻断药对老年低肾素型高血压患者疗效较差，在2009年版加拿大高血压指南明确指出若无强制性适应证，β受体阻断药不应作为60岁以上高血压患者的首选治疗。②该病例为高危病人，故针对性应用耐受性较好的长效ARB类药物氯沙坦50 mg，qd。该药既降血压，又降尿酸，护心保肾，改善左室重构、减少蛋白尿。噻嗪类利尿药对老年高血压患者可以大幅降低其心血管事件发生率与死亡率，但应严格掌握剂量。③处方中氢氯噻嗪改用小剂量12.5 mg/d，对糖脂代谢不影响。由于氯沙坦降压作用起效缓慢，与其联用为最佳搭配，降压效果可翻倍。④合用钙离子拮抗药硝苯地平缓释片20 mg，口服，1天2次，3药联合用药，控制血压不高于130/80 mmHg。⑤极高危患者合用阿司匹林100 mg，qd，辛代他汀10 mg，qn，降血脂以协同预防心脑血管病。

8 结论

我院药师积极参与临床，通过用药干涉及用药分析能及时发现并纠正临床潜在或已存在的不合理用药。旨在通过临床实践，要求临床医师加强药物治疗学，循证医学、药效学、药动学、药物相互作用及药物不良反应等方面知识的学习，同时药师与医师通力协作，相互学习，相互促进，不断积累经验，促进抗高血压药物的合理使用，确保临床用药安全有效。