上肢手术后使用镇痛泵最佳时机探讨

施 平,金 梅,葛 敏

(南通大学附属医院手外科,江苏南通,226001)

患者术后使用的自控静脉镇痛(PCIA)具有使用方法简单,镇痛效果满意的优点,但随即也产生了许多副作用,对患者造成了不同程度的损害,这也为临床护理工作提出了新的课题。通过临床观察发现,患者术后回病房即关闭镇痛泵4～5 h,然后再启动镇痛泵至48 h,发生的副作用较少,现将护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2007年1月～10月臂丛麻醉术后使用PCIA的患者 80例,其中男40例,女 40例;年龄18～65岁,平均41.5岁;尺桡骨骨折切开复位内固定术20例,上肢软组织缺损皮瓣修复20例,肌腱修补20例 ,断指再植20例。

PCIA配方:药品为芬太尼、吗啡、布比卡因等,必要时PCIA中应用了氯胺酮。

程序设置:背景剂量为2 mL/h,单次追加量为0.5 mL/h,锁定时间为20 min,维持镇痛时间为48 h。

1.2 方法

将80例患者分为实验组和对照组各40例,2组年龄、文化等无差异。实验组患者手术后回病房即关闭镇痛泵4～5 h,然后再启动镇痛泵至48 h。对照组即手术即将结束前启动PCIA给药设置至术后48 h。比较2组使用镇痛泵副作用发生率、疼痛发生率,探讨患者术后使用镇痛泵最佳时机。

统计学方法:运用SPSS 10.0软件包处理数据,计数资料用率描述,采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

术后2组副作用发生率比较见表1。

表1 2组副作用发生率比较 例(%)

副作用及疼痛发生率比较:实验组中有副作用6例(15.0%),对照组中有副作用 32例(80%)。实验组患者术后使用镇痛泵副作用发生率明显低于对照组,2组之间的差异有统计学意义(P<0.05)。实验组有疼痛2例(5%),对照组有疼痛4例(10%),2组疼痛发生率差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

术后疼痛严重影响手外伤患者术后康复和生活质量,因此及时有效控制术后疼痛,不但可以减轻患者主观感觉的痛苦,更能适宜的调节机体的应激反应,有利于患者的身体康复。良好的镇痛效果可促进患者早期行功能锻炼,减少术后肌肉挛缩、关节僵直等并发症发生[1]。本院手外科患者术后一般常规使用PCIA予以镇痛。但通过临床发现,患者使用PCIA镇痛的同时,副作用发生率也较高,给患者增加了很大的不适与痛苦[2]。自控镇痛(PCA)[PCIA和硬膜外自控镇痛(PCEA)]的引用增加了外科手术序贯用药潜在的不安全因素。因此护士要加强用药安全性监护,做好PCA的管理,有效预防和减少并发症的发生,提高PCA使用的安全性和有效性。提高用药合理性是外科术后应高度重视的临床用药新问题[3-4]。

因麻醉药内吗啡、芬太尼等具有镇静和镇痛作用,布比卡因可逆性阻断感觉神经痛觉、温觉和触觉[5],加上PCIA镇痛剂的释放采用程序控制,使镇痛药物长时间维持较高的血浓度,PCIA在持续给药镇痛的同时,也增加患者了恶心、呕吐、头晕、嗜睡、排尿困难等副作用发生率。表1显示,最主要的副作用是术后6 h内发生恶心、呕吐、头晕嗜睡、血压下降、排尿困难等,与文献报道相似[2,6-7]。实验组患者手术回病房后即关闭镇痛泵4～5h,然后再启动镇痛泵至48h,术后6 h内副作用发生率明显减少(P<0.05),增加了患者舒适度。另外,考虑到麻醉药物中吗啡作用持续时间为4～6 h,氟哌啶为2～7 h,布比卡因为4 h[5],关闭PCIA的时间过长会影响到镇痛效果,而失去应用PCIA的意义。因此实验组夹闭时间为4～5 h,未超过5 h。临床观察发现,此期间由于术中的麻醉作用没完全消退、感觉神经没有恢复,可以暂不需要PCIA止痛。在此期间实验组和对照组患者疼痛发生率无差异(P>0.05)。对照组在夹闭镇痛泵后上述副作用症状有明显的好转,不需其他处理;而实验组在镇痛泵夹闭后,上述副作用有明显减轻,只有2例患者主诉患肢疼痛明显,重启镇痛泵后疼痛有缓解,其余患者未有明显疼痛主诉。手术后即关闭PCIA 4～5 h能有效降低副作用发生率,而镇痛效果不受影响,与文献报道相似[5]。本组病例中女性患者出现恶心、呕吐、头晕嗜睡、血压下降、排尿困难等副作用比男性要多,作用机理还待进一步研究。

术后暂时关闭镇痛泵4～5 h还有利于病情观察,手外科术后除处理创伤本身引起的疼痛外,还与患肢肿胀、肌筋膜的紧张、骨膜的刺激等密切相关[8],术后外固定和加压包扎可以增加疼痛。由于麻醉后,加上应用镇痛泵后,痛觉反应迟钝[9-12],特别是术后6 h内容易掩盖血液循环障碍引起的疼痛、麻木等,故术后特别是石膏托固定、外支架固定、皮瓣移植、断肢再植的患者,应密切观察患肢肿胀程度、动脉搏动及指端颜色、温度、毛细血管充盈时间等,以防止缺血坏死[13]。

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