多层螺旋CT增强检查诊断坏疽性阑尾炎的价值

李雪丹，吴刚，刘屹，徐克

（中国医科大学 附属第一医院 1.放射科；2.普外科，沈阳 110001）

不同类型的阑尾炎，临床治疗方案不同。坏疽性阑尾炎除非有绝对禁忌证，均应及早手术，延误治疗可引起严重的并发症，甚至导致死亡。螺旋CT诊断急性阑尾炎的价值已获得广泛认可，但关于坏疽性阑尾炎CT诊断的文献较少［1］。本研究分析坏疽性阑尾炎的CT表现，并复习文献，旨在提高坏疽性阑尾炎的CT诊断水平，为临床确定合理的治疗方案提供依据。

1 材料与方法

1.1 临床资料

收集2006年5月至2009年8月我院经手术病理证实、有CT检查资料的坏疽性阑尾炎18例，男性11例，女性7例。年龄24～83岁，平均年龄57.3岁。临床表现均有腹痛，其中右下腹痛（含转移性右下腹痛）10例，下腹痛7例，全腹痛1例。发热16例（39℃以上9例）。血常规化验检查白细胞总数升高（>1.0×109/L）15例，中性粒细胞百分比升高（>70%）17例。查体右下腹压痛反跳痛18例，肌紧张12例。患者发病至CT检查前病程为2～30 d，平均病程8.6 d。CT检查时间与手术时间间隔为1～69 h，平均18 h。

1.2 检查方法

使用美国GE公司Lightspeed 16排CT、东芝Aquillion 64排CT和西门子双源64排CT。全腹扫描（从膈顶部至耻骨联合下缘）12例，盆腔扫描（从髂前上棘至耻骨联合下缘）6例。18例患者均行CT平扫加增强扫描。采用非离子型对比剂欧乃派克或碘海醇（I浓度 300 mg/ml），剂量 1.5 ml/kg，注射流率 3 ml/s，行静脉期（60 s）、延迟期（120 s）扫描。所有扫描均一次屏气下完成，将增强扫描静脉期原始横断面CT图像用1.0 mm层厚、1.0 mm间隔重建传输至图像存储与传输系统（picture archiving and communication system，PACS）。在 PACS工作站阅片，所有薄层重建病例结合MPR获得冠状面、矢状面、任意角度斜面图像阅片。

1.3 观察指标

观察并记录阑尾有无显示、阑尾直径（测量最粗处）、管壁厚度（＞2 mm为增厚）、阑尾管壁是否连续；增强后管壁有无强化、强化程度、管壁强化是否连续；阑尾周围或腹盆腔脓肿（边界清楚的积液积气、有厚薄不等的壁、增强后壁强化）、阑尾腔外有无积气、有无粪石；阑尾周围腹膜网膜系膜改变；回肠盲肠改变等，并与手术病理结果对照。

2 结果

2.1 CT检查结果

CT上阑尾显示14例（78%），阑尾直径13～25 mm。CT平扫阑尾管壁增厚10例（56%），厚度2.2～6.5 mm；阑尾管壁菲薄4例（22%），厚度＜2 mm。管壁增厚者增强后管壁强化，CT值上升幅度为25～40 Hu，管壁均可见不连续强化（图1），不强化区域为一处或多处，相应平扫CT可见管壁变薄。阑尾管壁变薄者增强后无强化（图2）。CT平扫显示阑尾管壁限局性缺损9例（50%）。增强后显示阑尾管壁限局性缺损13例（72%），对照平扫CT缺损处未见管壁结构，根部缺损5例，中远端及尖部缺损8例。1例显示管壁连续。

阑尾周围及腹盆腔内脓肿形成13例（72%，多发脓肿7例），脓肿分布于右髂窝阑尾周围、盆腔、肠间、左下腹及膈下。在CT上阑尾显示的14例中，5例在CT图像上阑尾周围及腹盆腔内未见脓肿形成。CT上阑尾未显示的4例（22%）均在阑尾走行区域见较大范围的脓肿。阑尾腔外积气13例（72%），多为小气泡影分布在阑尾邻近区域，2例在膈下及左上腹有少量气泡影。阑尾粪石12例（67%），数量1～4枚，粪石位于阑尾腔外4例（22%）。全部病例CT上均可见阑尾区域脂肪密度不同程度升高及右侧侧腹膜增厚，大网膜增厚10例。回肠末段/盲肠管壁水肿增厚6例。肝周及盆腔少量腹水9例，右侧输尿管积液扩张2例，肠梗阻2例。

2.2 手术病理结果

CT及增强CT上表现为阑尾管壁增厚、管壁不连续强化的10例大体病理显示阑尾管壁充血肿胀与斑片状变黑坏死并存。CT上阑尾显示阑尾管壁菲薄的4例显示阑尾全程变黑坏疽，阑尾管壁菲薄。4例术中仅见阑尾残迹。术中5例可见根部穿孔，8例中远段及尖部穿孔。13例在阑尾周围及腹盆腔内探及大小不等的脓腔，内见脓汁。阑尾腔内或腔外触及粪石10例。

3 讨论

阑尾动脉是肠系膜上动脉分出的回结肠动脉的终末分支，无侧支循环，阑尾炎时阑尾动脉血运障碍导致阑尾壁血供中断，管壁缺血坏死，发生坏疽。因此，坏疽性阑尾炎CT增强检查的直接征象是发生坏疽部位的阑尾管壁无强化。本组4例手术病理证实为阑尾全程坏疽，CT上表现为阑尾管壁菲薄、管壁无强化。这一征象最早由Clarke报道［1］，阑尾管壁菲薄与管壁血供中断及管腔扩张有关，与小肠坏死的CT表现相似。本组10例病理证实阑尾管壁充血肿胀及斑片状变黑坏死并存，CT上表现为阑尾管壁增厚、管壁不连续强化，不强化区域为坏死区，与Miki等［2］的报道一致。以往有文献认为诊断阑尾炎无需增强CT检查［3，4］，本研究显示增强CT检查能更好显示阑尾坏疽时管壁不强化或不连续强化的征象，能更早期诊断坏疽性阑尾炎。

坏疽性阑尾炎时，阑尾壁全部或部分缺血坏死，加之阑尾炎时管腔梗阻、管腔压力增加，2/3的病例管壁发生穿孔。因此，穿孔是坏疽性阑尾炎的常见继发表现，也是提示阑尾坏疽的特异征象。CT上消化道穿孔的直接征象表现为管壁缺损［5］，本组平扫CT 9例可见管壁缺损，而增强后13例可见管壁缺损，与平扫CT检查时阑尾与邻近炎性脓肿并存不易判断有关，增强CT检查时无坏死穿孔的阑尾管壁强化，与邻近结构对比度增加，因此比平扫CT能更好诊断阑尾穿孔，与Horrow等［6］的报道一致。

阑尾周围及腹盆腔脓肿为坏疽穿孔性阑尾炎的特异征象［2~7］，但本组5例阑尾周围及腹盆腔未见脓肿征象，仅表现为阑尾增粗伴阑尾管壁不连续强化或阑尾管壁变薄不强化，这5例病程较短，并且在CT检查后5 h内手术，考虑为阑尾坏疽早期还没有形成穿孔或穿孔后还没有形成脓肿。以往文献［4，6］多关注应用CT鉴别穿孔性阑尾炎与非穿孔性阑尾炎，但阑尾穿孔、脓肿形成发生在阑尾坏疽以后，根据阑尾穿孔、脓肿诊断坏疽性阑尾炎往往已经延误诊断。

阑尾腔外气体影也是阑尾坏疽穿孔的特异征象，本组占 72%，高于文献报道［4，7］，可能与应用薄层重建和在PACS上阅片，能随时调整窗宽窗位观察，能发现很小的气泡有关。阑尾腔外粪石也是阑尾坏疽穿孔的特异征象，本组显示阑尾粪石12例（67%），尽管文献报道穿孔性阑尾炎与非穿孔性阑尾炎在粪石显示率上无明显差异［4，6］，但阑尾粪石存在增加了阑尾穿孔的可能性，可能与粪石造成管腔梗阻、粪石压迫邻近管壁加速黏膜坏死有关，此结论有待于深入研究。

综上，坏疽性阑尾炎的CT表现有特征性，早期诊断早期治疗可以避免严重并发症的发生。阑尾管壁不强化或不连续强化是坏疽性阑尾炎早期直接征象，因此应当重视多层螺旋CT增强检查在发现早期坏疽性阑尾炎上的价值。

［1］Clarke PD.Computed tomography of gangrenous appendicitis［J］.J Comput Assist Tomogr，1987，11（6）：1081-1082.

［2］Miki T，Ogata S，Uto M，et al.Enhanced multidetector-row computed tomography（MDCT）in the diagnosis of acute appendicitis and its severity［J］.Radia Med，2005，23（4）：242-255.

［3］Ege G，Akman H，Sahin A，et al.Diagnostic valueof unenhanced helical CTin adult patientswith suspected acuteappendicitis［J］.Br J Radiol，2002，75（9）：721-725.

［4］周根泉，何之彦，刘爱群，等.螺旋CT扫描对穿孔与非穿孔性阑尾炎的鉴别诊断价值［J］.放射学实践，2005，20（10）：880-882.

［5］Hainaux B，Agneessens E，Bertinotti R，et al.Accuracy of MDCT in predicting site of gastrointestinal tract perforation ［J］.AJR，2006，187（2）：1179-1183.

［6］Horrow MM，White DS，Horrow JC.Differentiation of perforated and nonperforated appendicitisat CT ［J］.Radiology，2003，227（1）：46-51.

［7］唐肇普，白人驹.穿孔性与非穿孔性阑尾炎的CT鉴别诊断价值［J］.临床放射学杂志，2004，23（2）：135-138.