腹腔镜与开腹子宫肌瘤剔除术的对比分析

张 红， 朱彦玲， 赵丽杰， 周 峰

对于需要保留生育功能或希望保留子宫的较年轻的子宫肌瘤患者，子宫肌瘤剔除术是一种理想的治疗方式［1］。随着腹腔镜技术的发展及器械的更新，腹腔镜手术已获得广泛开展，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术以其创伤小、恢复快的优势日益被广大妇科医师和患者所接受。我院2005年6月至2008年6月应用传统开腹法和腹腔镜下法实施子宫肌瘤剔除术共80例，现将临床资料和治疗结果比较分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组80例子宫肌瘤为2005年6月至2008年6月住院治疗的患者。入组标准:术前B超诊断为肌壁间肌瘤或浆膜下肌瘤，肌瘤直径≥2 cm，数目≤4个;术前宫颈细胞学检查，均排除了宫颈癌;对有不规则阴道出血、月经量过多或彩超检查内膜厚度≥10 mm者行诊断性刮宫，排除了子宫内膜恶性病变。80例中30例选择行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术(腹腔镜组)，另50例行传统开腹式子宫肌瘤剔除术(腹式组)。两组一般资料比较除肌瘤数目和大小外差异均无统计学意义，有一定可比性(见表1)。

表1 腹式组与腹腔镜组一般资料的比较(±s)

表1 腹式组与腹腔镜组一般资料的比较(±s)

n 年龄(岁)腹部手术史 肌瘤数目(n)肌瘤直径(n)肌瘤位置(n)单发 多发有无＜5 cm ＞5 cm 50 37.69 ±5.48 17 33 23 27 21 29 20 30腹腔镜组 30 36.18 ±5.20 7 23 21 9 20 10 12 18 P浆膜下 肌壁间腹式组＞0.05 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05

1.2 手术方法 腹式组按传统的开腹式子宫肌瘤剔除术方法操作。腹腔镜组采用全身麻醉，腹部作三点穿刺，CO2气腹压力15 mmHg。先探查盆腔脏器有无粘连，再探查子宫肌瘤数目和大小。肌瘤用电刀剔除或电刀切开后钝性剔除，创面的活动性出血用单极或双极电凝止血，瘤腔内出血用1号可吸收线间断缝合或8字缝合。切下的肌瘤用电动子宫旋切器旋切取出。

1.3 评定标准 术中失血量按容积法进行准确评估;术后病率以有两次体温≥38℃计算。术后2年内定期彩超检查，发现新长出肌瘤即诊断为术后肌瘤复发。

1.4 统计学处理 采用SPSS 11.0软件包进行统计学处理，数据进行 t检验及 χ2检验，以 P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

腹式组50例手术过程均顺利，术后切口均甲级愈合，无术后并发症发生。腹腔镜组30例中1例因肌瘤较大(5 cm×5 cm)且向阔韧带突出，1例肌壁间肌瘤(6 cm×4 cm×3 cm)向子宫腔内突出，致术中出血较多且止血困难而中转开腹，其余病例手术经过顺利，未发生脏器损伤、电灼伤等严重并发症。手术时间腹腔镜组明显长于腹式组，差异有统计学意义(P＜0.01);术中出血量腹腔镜组与腹式组差异无统计学意义(P＞0.05);术后住院天数腹式组明显长于腹腔镜组(P＜0.05);术后病率腹式组高于腹腔镜组(P＜0.05)。全组病例均获随访，随访时间1～48个月，平均24个月。腹式组中4例(4/50，8.0%)复发，腹腔镜组 8 例(8/30，26.7%)复发，腹式组复发率明显低于腹腔镜组，差异有统计学意义(P＜0.01)。两组病例中术前月经量过多者术后均有不同程度的减少。详见表2。

表2 腹式组与腹腔镜组手术时间、术中出血量等情况的比较±s)

表2 腹式组与腹腔镜组手术时间、术中出血量等情况的比较±s)

n 手术时间(min) 术中出血量(mL) 术后住院天数(d) 术后病率n(%) 术后复发率n(%)腹式组 50 71.28 ±21.86 144.97 ±91.14 7.42 ±1.84 12(24.0) 4(8.0)腹腔镜组 30 87.56 ±37.71 154.12 ±31.66 4.56 ±1.65 1(3.3) 8(26.7)P ＜0.01 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.01

3 讨论

3.1 腹腔镜子宫肌瘤剔除术的优越性及局限性随着人们生活水平的提高，越来越多的妇女希望保留子宫，有完整的生理功能。腹腔镜手术具有手术创伤小，术后盆腔粘连少，术后病率低，住院时间短等优势［2］。本组资料显示，腹腔镜组的术中出血量与腹式组差异无统计学意义(P＞0.05)，而术后住院天数、术后病率明显低于腹式组(P＜0.05)，在这一方面显示了腹腔镜手术的优越性。但腹腔镜组与腹式组一般资料比较，在肌瘤的个数和大小上存在统计学差异(P＜0.01)。多发性子宫肌瘤者，腹式组为27例(27/50，54%)，腹腔镜组为9例(9/30，30%)，显示出腹腔镜子宫肌瘤剔除术的局限性，即腹腔镜下难以剔除的大肌瘤或估计难以手术彻底切除的多发肌瘤均可通过传统开腹式手术解决，而且腹式组的手术时间少于腹腔镜子宫肌瘤剔除术(P＜0.01)(见表2)。因此，腹腔镜子宫肌瘤剔除术适用于:浆膜下或阔韧带肌瘤，3～4个中等大小(≤6 cm)的肌壁间肌瘤，直径7～10 cm的单发肌壁间肌瘤。腹腔镜子宫肌瘤剔除术较其他妇科腹腔镜手术的难度大，特别是对于体积较大的肌瘤或位置较深的肌壁间肌瘤，原因在于需要操作者具有更加熟练的镜下缝合技术与止血技术。文献报道，腹腔镜子宫肌瘤剔除术中，肌壁间或浆膜下肌瘤的手术时间和术中出血量均随肌瘤体积的增大而延长或增加。如果以肌瘤类型作为衡量指标，则肌壁间肌瘤剔除术的手术时间和术中出血量明显高于浆膜下肌瘤［3］。本组资料中，腹腔镜组30例，肌瘤平均直径＞5 cm 的10例(10/30，33%)中就有2例(2/10，20%)中转开腹。所以，对于直径＞10 cm的肌壁间肌瘤;多发性子宫肌瘤，＞3 cm子宫肌瘤，数量多于4个;子宫肌瘤向子宫腔内生长，肌瘤位于子宫肌层内侧1/3，并有＞30%突出于子宫腔内者被认为是腹腔镜手术的禁忌证［4］。避免大肌瘤、大切口、深切口所致的腹腔镜下创口止血、关闭残腔困难是手术成功的关键。

3.2 传统开腹式子宫肌瘤剔除术的优缺点 传统的开腹式子宫肌瘤剔除术优点是:(1)可以不受年龄、肌瘤数目、大小、部位的限制，适用于所有子宫肌瘤患者，尤其是特殊部位的子宫肌瘤(如接近黏膜的肌瘤)、多发肌瘤(多于5个)、子宫体积大于孕12周的子宫肌瘤，以及各种途径剔除术后复发的肌瘤。(2)术中手术医师可直接触摸子宫且手术野清楚，可以发现肉眼无法辨别的小的肌壁间肌瘤，避免病灶的遗漏，术后肌瘤复发率比腹腔镜子宫肌瘤剔除术低。本组中开腹组术后肌瘤复发率明显低于腹腔镜组(P＜0.01)。缺点是:对腹腔干扰大，创伤较大，增加了出血和感染的几率，术中止血和预防感染极为关键。另外腹部切口瘢痕较大，术后恢复较慢。本组中腹式组术后的住院天数明显长于腹腔镜组(P ＜0.05)，术后病率也高于腹腔镜组(P ＜0.05)。

综上所述，开腹式和腹腔镜下子宫肌瘤剔除术各有其优缺点，手术医生在术前应明确肌瘤位置、大小、数目，并根据自身的技术水平，选择合适的手术路径，以最佳方式达到最佳治疗效果。否则可导致术中失血过多，手术时间延长，甚至发生严重并发症，使微创变巨创［5］。

［1］Bachmann G.Expanding treatment options for women with symptomatic uterine leiomyomas:timely medical breakthroughs［J］.Fertil Steril，2006，85(1):46-47.

［2］张榑，马葆荣，薛润清.子宫肌瘤切除三种术式临床效果比较［J］.中国计划生育和妇产科，2010，2(2):16-18.

［3］Dubuisson JB，Fauconnier A，Fourchotte V，et al.Laparoscopic myomectomy:predicting the risk of conversion to an open procedure［J］.Hum Reprod，2001，16(8):1726-1731.

［4］刘彦.实用妇科腹腔镜手术学［M］.北京:科学技术文献出版社，2004，139.

［5］龙棣，成九梅，王海鸥，等.腹腔镜与开腹子宫肌瘤剔除术比较［J］.首都医科大学学报，2005，26(6):752-754.