肝功能评价对肝硬化患者 TIPSS的指导意义

岳振东,刘福全,周 蕾,赵宏伟,王 磊

(北京世纪坛医院,北京 100038)

经颈静脉肝内支架门—腔静脉分流术(TIPPS)能建立有效的分流,从而降低门静脉压力,对于肝硬化门脉高压合并上消化道出血和腹水有较好的疗效。然而,TIPSS会使门脉灌流量下降,肝细胞损害加重,肝功能进一步减退,影响手术疗效。因此,术前正确地评价肝储备功能,采取适宜的分流量,有益于提高患者的预后。对于肝储备功能的评价,我们采用 Child-Pugh分级法,同时对患者的肝脏容积进行分析,旨在探讨二者对 TIPSS术后发生并发症的情况及对疗效的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集我院 2005年 1月 ～2008年 6月经过 TIPSS治疗的肝硬化合并门脉高压的患者82例 ,其中男 52例、女 30例,年龄 32 ～ 71岁,73例肝炎后肝硬化,5例酒精性肝硬化,2例 Budd-Chiari综合征,2例为原因不明者。其中有 4例为急诊手术,34例合并有中重度腹水。依照肝脏体积的大小,将肝硬化患者分为 A组(肝脏体积≥700 cm3)和 B组(肝脏体积 ＜700 cm3)。TIPSS支架的直径分别为 8 mm和 10 mm,长度为 6～8 cm。

1.2 方法

1.2.1 Child-Pugh肝功能分级法 根据血清胆红素、白蛋白、凝血酶原时间、腹水的程度以及肝性脑病的分期来综合评分,≤6分为 A级,7～9分为 B级,≥10分为 C级。

1.2.2 肝脏容积的测定 使用 PICKPQ5000螺旋CT扫描机进行上腹部常规扫描,层厚和间隔均为10 mm,肝脏容积采用鼠标手工面积累加法,逐层将肝脏轮廓用鼠标勾边,计算该层面肝脏的面积,然后逐层累加计算,求出肝脏容积。

1.2.3 TIPSS术 患者平卧于 DSA检查床上,常规消毒,局麻成功后,穿刺右侧颈内静脉,成功后送入导丝,后用 RUPS 100穿刺系统穿刺门静脉,成功后送入导丝至门静脉,交换 5F猪尾导管至脾静脉行造影,并测定门静脉压。然后进行胃冠状静脉及胃短静脉弹簧圈、明胶海绵或无水酒精栓塞。交换球囊导管行分流道扩张,送入支架释放系统,定位后释放。测压,造影显示支架内血流通畅后手术结束。

1.2.4 统计学方法 采用 SPSS 11.0软件进行统计学处理,数据以±s表示,行χ2检验及配对t检验,以 P≤0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 TIPSS术后肝性脑病同肝储备功能的关系Child-Pugh分级中 C级肝性脑病发生率、病死率最高,分别为 40.00%(8/20)、25.00%(5/20)；B级分别为 12.50%(4/32)、3.12%(1/32)；A级分别为2.94%(1/30)、0。

2.2 肝脏容积与同肝储备功能的相关性 术前,肝功能为 A、B、C级者肝脏容积分别为(1 093.02±69.53)、(788.53±92.67)、(672.45±91.12)cm3,A级大于 B、C级(P＜0.05),B、C级间无明显差异。

2.3 TIPSS手术前后患者肝功能变化 见表1。

2.4 TIPSS术后肝性脑病同肝脏体积的关系 A组肝性脑病发生率为 5.17%(3/58)、病死率为1.72%(1/58)；B组分别为 37.03%(10/27)、18.52%(5/27),两组比较有统计学差异(P＜0.01)。

表1 TIPSS手术前后患者肝功能变化(±s)

表1 TIPSS手术前后患者肝功能变化(±s)

注:与 A组比较,*P＜0.01,△P＜0.01；与本组术前比较,#P＜0.01

组别 总胆红素(μmol/L) 谷丙转氨酶(U/L) 白蛋白(g/L) 凝血酶原时间(s)A组术前 20.33±3.22 23.28±8.62 36.29±2.22 16.58±2.76术后 36.58±8.62 63.72±9.22 30.75±1.82 17.13±2.73 B组术前 46.53±4.16 30.42±5.33 30.30±1.94 20.28±4.47术后 90.00±16.62* 90.26±26.57△ 29.28±2.62 22.04±5.62#

3 讨论

TIPSS虽然有着诸多优点,然而由于大量的门静脉血液分流至体部可造成肝脏缺血,导致肝脏萎缩,诱发或加重肝功能下降,增加肝功能衰竭和肝性脑病的发病率。因此,TIPSS手术应寻求门静脉压力的下降值和保护肝功能二者之间的平衡。因此,在 TIPSS的治疗上肝脏功能的储备是必须加以考虑的因素[1,2]。

本组资料中 Child-Pugh A、B、C级肝性脑病发生率及病死率比较差异有统计学意义。分析原因:①TIPSS术中会对肝细胞造成机械性损伤,同时一部分血流直接进入腔静脉,流经肝脏血流减少诱发脑水肿及肝性脑病[3]；②肝硬化患者易发生低氧血症,且随着肝功能分级的增高,低氧血症的发生率呈梯形上升,造成细胞内低能量状态,加重肝功能的损害；③随着肝 Child分级的改变更易发生电解质的紊乱,特别是低钠血症,引起细胞内水肿[4],这对于肝功储备能力差的肝硬化患者,必将进一步导致肝细胞的损害。因此,对于这类肝硬化患者在行 TIPSS治疗时,分流道的直径应小于 10 mm。TIPSS术应尽量选择肝功能 Child-Pugh A级的患者,B级者应慎重,急性上消化道出血急诊手术的 C级患者禁用,应全力保肝治疗。

肝脏容积因能反映肝细胞容量变化,已被视为与肝功能、Child分级同等重要的指标[5]。肝脏容积大小能客观地评价病肝功能储备状况,并对肝硬化手术并发症的判断具有指导意义[6]。本组肝功能 A级明显大于 B、C级；B、C级间无明显差异。A、B两组中发生肝细胞损害的肝硬化患者 TIPSS术后血中总胆红素、谷丙转氨酶的含量较术前升高,凝血酶原时间延长,白蛋白进行性减少。其中 A组胆红素较术前相比明显升高,术前与术后差异具有显著性。同样,谷丙转氨酶水平与凝血酶原时间术前与术后差异也具有显著性,而且 B组患者术后两指标的变化更明显,谷丙转氨酶术后升高将近 4倍,凝血酶原时间延长近 2 s。因此,TIPSS术使肝损伤加重,且肝脏容积越小损伤越重。B组肝性脑病发生率、病死率较 A组增高,表明肝脏体积越小,其储备能力越差,而分流以后容易并发肝性脑病和肝功能衰竭,所以对肝脏体积过小的患者不宜行分流治疗,或用直径小的如直径 6 mm的支架。

目前,TIPSS以创伤小、适应广、成功率高、疗效与外科分流相仿等特点,受到国内外临床工作者的重视。随着临床及基础研究的不断深入,严格掌握术前适应证,TIPSS的中远期疗效会不断提高,而且并发症会越来越少,逐渐成为一项完善的治疗手段。

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