生脉注射液联合清开灵注射液治疗晚期非小细胞肺癌恶病质20例

1 对象与方法

1.1 对象

本组对象为2007年1月至12月上海中医药大学附属普陀医院中医肿瘤科确诊为晚期非小细胞肺癌(Nun-small Cell Lung Cancer，NSCLC)住院患者36例。将36例观察对象以随机数字表法随机分为两组。治疗组20例：男性11例，女性9例；年龄(64.15±9.95)岁，最小38岁，最高81岁，病程(13.43±6.62)月；TNM分期III期者3例，IV期者17例；腺癌12例，鳞癌6例，其他类型2例；KPS评分(40.27±10.66)分。对照组16例：男性8例，女性8例；年龄(63.71±8.53)岁，最小41岁，最高80岁，平均病程(12.22±5.22)月；TNM分期III期3例，IV期13例；腺癌12例，鳞癌3例，其他类型1例；KPS评分(42.00±11.40)分。两组在性别、年龄、分期、病理类型等方面经均衡性检验差异无显著性(P>0.05)。

1.2 诊断标准与排除标准

肺癌诊断标准参见《中国常见恶性肿瘤诊治规范》(第六分册)[1]。中医辨证参见《中医虚证辨证参考标准》[2]气阴两虚证及阴虚内热证的辨证标准。肿瘤TNM分期参见国际抗癌联盟(International Union Against Cancer，UICC)1997年公布的最新分期标准。行为状态(Karnofsky performance status，KPS)评分(卡氏评分)参见《肿瘤诊治常用统计指标和统计方法》中的Karnofsky记分制[1]。

恶病质为慢性消耗性疾病的一个阶段，目前诊断标准不统一。参考既往文献报道及临床可操作性，确定肺癌恶病质诊断标准和排除标准如下[3]。

肺癌恶病质诊断标准：(1) 有明确病理依据的Ⅲ-Ⅳ期患者；(2) 入组时体重较原始体重(初次就诊前6个月起算)下降≥5%；(3) 食物摄取量≤1500 Kcal/d；(4) C反应蛋白(CRP)≥10 mg/L；(5) 血清白蛋白(HSA)<35 g/L。

肺癌恶病质排除标准：(1) 行手术、放、化疗治疗1个月以内者；(2) 非渐进性体重下降(如脱水造成的体重下降)；(3) 由于水肿或腔内积液需要常规利尿或脱水治疗者；(4) 由于消化道梗阻造成的摄食困难；(5) 心力衰竭、严重低白蛋白血症造成的水肿难以正确估计当前体重者。

1.3 治疗方法

生脉注射液联合清开灵注射液组(治疗组)：生脉注射液(正大青春宝药业公司，批号06111004 )40 ml以5%葡萄糖注射液250 ml稀释后静脉滴注；清开灵注射液(广州白云山明兴制药有限公司，批号20060913)40 ml以5%葡萄糖注射液250 ml稀释后静脉滴注。

甲羟孕酮组(对照组)：给以醋酸甲羟孕酮片(北京北大药业有限公司，批号20061209)每次250 mg，每日2次口服，同时配合5%葡萄糖注射液500 ml加维生素C注射液3.0 g、维生素B6注射液注射液 0.3 g静脉滴注。

基础治疗根据病情而定。治疗期间根据需要确定营养治疗，热量摄取以维持每天基本热量供应为准，不使用蛋白制剂。不使用其他中药制剂。连续用药21天进行疗效观察。

1.4 观察项目及检测方法

1.4.1 中医证候观察与疗效判定 主要观察咳嗽、咯痰、气急、食欲不振、口干咽燥、神疲乏力、痰中带血、低热、胸痛等症状，采用症状积分法记录，参考原发性肺癌症状分级量化表计算治疗前后各症状的积分值，以及证候的总积分值[4]。证候疗效判定标准[4]：积分值下降≥70%为显著改善，总积分下降≥30%为部分改善，总积分无变化者为无改善。其中以显著改善+部分改善为有效病例，计算有效率。

1.4.2 生活质量 依据KPS评分，评定治疗前后的生活质量变化。凡治疗后评分增加≥10分者为提高，减少≥10分者为下降，增加或减少<10分者为稳定。计算增加稳定率。

1.4.3 体重变化 治疗前后体重增加或减少≥1Kg者为增加或下降，未超过者为稳定[4]。计算增加稳定率。

1.4.4 双手握力变化 使用电子握力器(东莞市东城康都电子厂生产，型号：HG2322)观察治疗前后患者握力变化。记录治疗前后30秒内握力次数，左、右手握次各记录一次，以电子屏显示数字为准，取两手握次之和进行比较。

1.4.5 CRP、HSA活性测定 CRP采用反射比浊法检测，TNF采用酶联免疫吸附法(ELASA方法)检测，HAS采用溴甲酚绿法检测。由普陀医院中心实验室完成。

1.4.6 瘤灶不作为观察指标。

1.5 统计学方法 用SPSS 11.5 for windows统计软件包对数据进行统计学处理。计量资料用t检验，计数资料用卡方检验。

2 结果

2.1 中医证候变化

治疗后治疗组各项症状的有效率均优于对照组，其中咳嗽，咯痰，食欲不振，口干咽燥，神疲乏力等症状的疗效明显优于对照组，差异在统计学上有显著性意义(P<0.05或P<0.01)。治疗组和对照组气阴两虚证候的改善率分别为81.60%和51.50%，两组比较，差异在统计学上有显著性意义(P<0.05)。

2.2 生活质量变化

治疗后治疗组卡氏评分增加稳定率分别为79.96%和和对照组卡氏评分49.09%，差异有显著性(P<0.05)，治疗组优于对照组。

2.3 体重变化

经治后，治疗组和对照组患者体重增加稳定率分别为58.26%和25.45%，治疗组优于对照组，差异在统计学上有显著性意义(P<0.05)。

2.4 双手握力变化

经治疗后，两组握力较前均有改善，治疗组较对照组变化明显，差异有显著性意义。(P<0.05)。见表1。

表1 NSCLC恶病质患者治疗前后双手握力变化

注：与对照组比较,aP<0.05

2.5 CRP、HSA变化

治疗组治疗后CRP水平明显降低(P<0.05)，HSA水平有升高的趋势(P>0.05)。见表2。

表2 NSCLC恶病质患者治疗前后CRP、HSA变化

注：与对照组比较,aP<0.05

3 讨论

肿瘤恶病质是一种使人体极度虚弱并威胁生命的综合征，以厌食、消瘦、脂肪及骨骼肌消耗为主要特征，存在于约50%的恶性肿瘤患者，约占恶性肿瘤死因的20%。目前恶病质发病的具体机制尚未完全明了，治疗方法有限，相关的临床研究也极为少见[5]。在肺癌患者中，恶病质存在更高的发病率。恶病质的发生使患者的生存质量明显下降，且使常规的抗肿瘤治疗受到限制[5]。目前普遍认为孕激素类药物甲羟孕酮等能够通过增进食欲，使癌症恶病质得到改善，但总体的生存质量并未同时获得提高，而且水钠潴留及血栓形成的副作用明显增加[6]。中医药辨证论治肺癌疗效肯定，体现了个体化治疗的特点[7]。气阴两虚证和阴虚内热证约占肺癌全部病例的80%[8]，以益气养阴解毒法治疗晚期非小细胞肺癌疗效卓著，能够明显改善患者临床症状，提高生活质量，延长生存时间[9]。

晚期肺癌恶病质状态多处在疾病发展的极期阶段，尤其对于终末期患者，由于严重厌食等原因，使口服给药相对困难，患者依从性差，不符合临床实际。生脉注射液具有益气养阴之功效，清开灵注射液具有清热解毒、化痰通络等作用。本研究结果显示，生脉联合清开灵注射液能够显著改善非小细胞肺癌气阴两虚证及阴虚内热证患者的中医证候及临床症状，提高生存质量。同时研究结果显示，治疗组治疗后CRP水平降低，HAS水平有增高趋势。骨骼肌萎缩是癌症恶病质最主要的特征之一，由此造成机体功能活动下降，造成患者疲乏无力等症状。本研究结果提示治疗组治疗后双手握力增强，明显优于对照组，说明生脉联合清开灵注射液对肺癌恶病质患者的肌肉恶病质有一定的改善作用，值得临床推广使用。其作用机制有待进一步深入探讨。

[1]中华人民共和国卫生部医政司.中国常见恶性肿瘤诊治规范(第六分册).北京: 北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社, 1991, 2版: 2-3.

[2]全国中西医结合虚证与老年病专业委员会.中医虚证辨证参考标准[J].中西医结合杂志, 1986, 6(11)：598-600.

[3]Keneth C Fearon, Anne C Voss,Deborah S Hustead,et al.Definition of cancer cachexia: effect of weight loss, reduced food intake, and systemic inflammation on functional status and prognosis[J].The Am J Clin Nutr.2006, 83: 1345-1350.

[4]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则(试行)[M].北京: 中国医药科技出版社, 2002: 216-221.

[5]Maurizio Bossola, Fabio Pacelli, Antonio Tortorelli, et al.Cancer cachexia: It’s time for more clinical trials[J].Annals of Surgical Oncology, 2007,14 (2): 276-285.

[6]Jpoez AP, Roque Figuls M, Cuchi GU, et al.Systematic review of megestrol acetate in the treatment of anorexia-cachexia syndrome[J].J Pain Sympt Manag, 2004, 27: 360-369.

[7]梁芳, 孙建立.肺癌中医“证”的研究概况[J].辽宁中医杂志, 2007, 34(1): 124-126.

[8]刘嘉湘.辨证治疗原发性肺癌310例疗效分析[J].上海中医药杂志, 1985,17(12): 3.

[9]刘嘉湘, 施志明, 李和根, 等.益肺抗瘤饮治疗271例非小细胞肺癌临床观察[J].上海中医药杂志, 2003, 35(2): 4-6.