抑郁证核心症状、其他症状在中医辨证分型的分布规律

随着社会竞争压力的增加,抑郁症的发病率呈逐年上升的趋势,目前抑郁症是威胁人类健康的第五大疾患,预测未来20年将成为威胁人类健康的第二大疾患[1]。中医药治疗抑郁症具有独特的优势和丰富的经验,但其中医证型却没有统一的证候辨证标准。关于抑郁症的中医证候类型报道不一[2,3], 近年来证候研究遵循以象为素, 以素为候, 以候为证, 病证结合, 方证相应的原则[4],已经受到广泛的关注。本课题通过临床流行病学调查方法和数理统计的应用，对入组的抑郁症患者进行了中医辨证及证候指标调查,分析各证候类型中核心症状及其他症状的构成比例,试图为研究抑郁症常见中医证候标准及证治规律提供依据。以进一步探讨抑郁症常见中医证候辨证分型和证候辨证标准,使之成为一个科学的,具有可操作性的临床实用工具[5]。

1 资料与方法

1.1 一般资料(受试者基线数据可比性分析)

本实验共观察抑郁症患者276例，均为2007年1月至2010年4月中国中医科学院西苑医院的门诊及住院患者，男性80例，女性196例，男女性别比例约为1∶2.5，女性患者明显多于男性患者。年龄最小18岁，最大75岁。18～30岁共有22人，占8.0%；31～60岁共有125人，占45.3%；61～75岁共有129人，占46.7%，此年龄段人数最多。根据中医辨证分型将入组患者分为5个证型组，分别为肝郁气滞型60例，肝郁脾虚型54例，肝郁痰阻59例，心脾两虚42例，心肾不交61例。受试者HAMD抑郁量表、SDS自测量表、中医证型评分均值没有显著性差异，均为P>0.05。5组病例性别、年龄、病情程度差异无显著性，P> 0. 05,具有可比性。以上受试者均按方案完成观察疗程。

1.2 西医诊断标准

(1)参照2001年中华医学会精神科学会制定的《中国精神障碍分类与诊断标准》(第3版)(CCMD-3)的诊断标准[6]； (2) SDS抑郁自评量表的自评分≥40分；HAMD 24项抑郁量表(第14项不计入总分)评分 ≥20且≤35分。符合以上两项者入选。

1.3 中医诊断标准

参考1991年中国中西医结合学会精神卫生专业委员会在昆明会议上制定的“躁郁症的中西医结合辨证分型标准”及“十一五”国家科技支撑计划“抑郁症中医证治规律研究”建立的诊断标准，结合西苑医院老年病科多年治疗抑郁症的经验，辨证为5型:肝郁气滞、肝郁脾虚、肝郁痰阻、心脾两虚、心肾不交。基本证候由特异证候+精神症状(2项或3项以上)+躯体证候(3项或3项以上)组成，以相关症状为分型依据。

特异症状:以情绪低落为主要特征，持续至少2周以上。

精神症状:多愁善感、易哭善太息、情绪低落、抑郁悲观厌世、思维迟缓或思维困难、动作减少或迟缓或多动、睡眠障碍、焦虑、易激动。

躯体症状:头晕、头痛、气短、胸闷、心悸、心烦、腹胀、胁痛、呢逆、纳呆、便秘或腹泻。

中医辨证分型标准:

肝郁气滞型:情绪抑郁，表情沮丧，急躁易怒，面红目赤，善太息，胸闷，胁痛，胸胁乳房胀满，腹胀，便秘，口苦，舌边尖红，脉弦。情绪抑郁必备，且其它项中具有4项者。

肝郁脾虚型:情绪抑郁，表情沮丧，气短，纳呆，倦怠乏力、大便溏泻，形体消瘦，面色萎黄，懒言声低，舌体胖大或有齿痕，脉弦细。情绪抑郁必备，且其它项中具有4项者。

肝郁痰阻型: 情绪抑郁，表情沮丧，恶心欲吐、泛吐痰涎，咽有梗阻感，口中粘腻，头晕目眩，肢体

沉重，心烦，脘腹胀闷，大便不爽，舌质淡，苔厚腻，脉弦滑。情绪抑郁必备，且其它项中具有4项者。

心脾两虚型:情绪抑郁，心悸，健忘，少寐多梦，心神不定易惊恐，纳呆，腹胀，大便塘，形体消瘦，声音低弱，面色萎黄，舌体瘦小，脉沉细。情绪抑郁必备，且其它项中具有4项者。

心肾不交型:情绪抑郁、心悸心慌、健忘、失眠多梦、烦躁多汗，五心烦热、性欲减退或遗精、腰膝酸软、尿频尿急，肢体颤抖，舌红少津、脉细数。情绪抑郁必备，且其它项中具有4项者。

1.4 纳入标准

年龄在18～75岁之间的原发性抑郁症患者，依从性较好，可以坚持服药2个月，并同意签署知情同意书者。

1.5 排除标准

(1)HAMD量表大于35分者或有自杀行为者；(2)伴有严重的或不稳定的心、肝、肾、内分泌、血液等内科疾病者；(3)入选前4周内服用过单胺氧化酶抑制剂或其它抗抑郁药者；

1.6 抑郁症中医证候核心症状、其他症状要素判断方法

结合西苑医院老年病科多年治疗抑郁症的经验，中医症候由核心症候、基本证候、其他症候组成。

核心症状: 情绪低落、兴趣丧失、缺乏愉快感、多愁善感 、易哭善太息、抑郁悲观厌世。

基本症状:头晕、头痛、自汗、盗汗、气短、胸闷、心悸、心烦、腹胀、胁痛、呃逆、纳呆、便秘或腹泻。

其他症状：动作减少、动作迟缓、多动、入睡困难、睡眠浅、多梦、早醒、嗜睡、焦虑、易激动、强迫思维、行为阻滞、言语阻滞、情绪不稳、思维阻滞。

1.7 统计学处理

将有关数据进行数字化处理, 建立数据库, 采用SPSS 13.0，所有的统计检验均采用双侧检验，P<0.05将被认为所检验的差异有显著性。

2 结果

2.1 抑郁症核心症状各要素分布情况

经χ2检验，5组受试者核心症状分布比例均为P>0.05，提示差异无显著性，具有可比性。针对患者核心症状分值不同，通过分值对比，比较5组证型在核心症状中的病情轻重程度见表1。

表1 5组证型核心症状评分均值比较

经方差分析，P=0.006<0.05，提示5组证型核心症状评分均值存在显著性差异；经多重比较，5组证型中肝郁痰阻型核心症状评分明显高于其他4型，P=0.000<0.05，其差异具有显著性 ，说明中医辨证肝郁痰阻型抑郁症核心症状重。

2.2 次要症状各要素分布情况

5组受试者次要症状中动作减少、多动、入睡困难、睡眠浅、多梦、焦虑、易激动、行为阻滞、言语阻滞、思维阻滞此7要素分布情况，经χ2检验，P>0.05，提示差异无显著性。动作迟缓、早醒、嗜睡、强迫思维、情绪不稳此5要素分布情况，经χ2检验，P<0.05，提示差异有显著性。

2.2.1 动作迟缓在各中医证型间的分布规律见表2

表2 动作迟缓在各中医证型间的分布情况

2.2.2 早醒在各中医证型间的分布规律见表3

表3 早醒在各中医证型间的分布情况

2.2.3 嗜睡在各中医证型间的分布规律见表4

表4 嗜睡在各中医证型间的分布情况

2.2.4 强迫思维在各中医证型间的分布规律见表5

表5 强迫思维在各中医证型间的分布情况

2.2.5 情绪不稳在各中医证型间的分布规律见表6

表6 情绪不稳在各中医证型间的分布情况

3 讨论

3.1 核心症状分布规律分析

核心症状是指抑郁症最主要的症状,是抑郁症的特征性症状,直接决定抑郁症的诊断和轻重程度的判断[8]。核心症状包括情绪低落、兴趣丧失、缺乏愉快感、多愁善感 、易哭善太息、抑郁悲观厌世。本研究发现，核心症状在5组证型中的分布比例无明显差异，但肝郁痰阻型的核心症状评分较高，说明肝郁痰阻型抑郁症虚实夹杂，症状较多。抑郁症的疾病发生发展，随着病程的进展，病情是由轻到重、证候也是由实证发展到虚证。初期多为实证肝郁气滞，如得不到及时控制肝郁乘脾而形成肝郁脾虚，脾虚脾失健运会聚湿生痰形为肝郁痰阻，进而由脾及心出现心脾两虚的证候，此时证候已从实证发展成为虚证阶段，之后由心及肾，出现心肾不交之的一系列症状。

而肝郁痰阻证之所以症状积分高，是因为疾病正处在疾病由实证向虚证转变过程，虚实夹杂。从虚来看，为肝郁克脾，脾失健运，出现头晕、肢体沉重、动作迟缓等脾虚症状。另一方面肝郁痰阻还兼有诸多痰湿症状，如呕吐恶心、咽中如有异物、口淡无味、食欲不振等痰湿阻滞之征。脾失健运是生痰的重要病机[7]。肝病传脾早有古训, 而脾病则可酿痰生湿,的确是许多疾病中常见的传变现象，即“百病皆因痰做祟”，痰随气机升降, 无处不到, 内溢脏腑, 外达肢骸,而生诸症。虚中夹实，正愈虚则邪愈盛，因此表现出来的症状则更为复杂，其病情程度则更重。

3.2 其他症状分布规律分析

其他症状中，动作迟缓在肝郁痰阻型中所占比例较心脾两虚、心肾不交型均高。从西医精神病学角度,这部分患者大多病程较长,而且年龄偏大,大多数分布在61～75岁之间。造成动作迟缓较为常见的原因可能与其年龄偏大，肢体运动强度、灵活度下降有关，亦与痰湿粘腻重浊，流连于四肢百骸的性质密切相关。心肾不交型中动作迟缓症状出现较少，此证型在31～60岁之间分布最多，此年龄段患者身体较强健，且此型患者多以烦热躁扰多动为主，故少见动作迟缓。

早醒与嗜睡为两个相对症状，早醒在肝郁脾虚组出现频率较心脾两虚多，嗜睡则恰恰相反。心脾两虚在61～75岁分布比例最高。各种情志活动太过,致使心气虚弱，倦待懒言，嗜睡，若再加之年老体弱，脾气虚弱，气血乏源，则见体虚久卧、精神差，因此常见嗜睡。相对而言,所欲不遂致肝郁,思虑过度而伤脾,昼夜思虑烦躁，睡眠质量降低，则常见失眠早醒。

强迫思维在肝郁气滞型中分布最多，明显高于肝郁痰阻型和心脾两虚型。抑郁症的基本病机是神气郁结,而肝主疏泄气机,有调畅情志的作用,若肝的疏泄功能不及,气机郁结,可见抑郁不乐、悲忧善虑等症[9]，因此强迫思维多见于此型。而肝郁痰阻型多以躯体症状为常见，心脾两虚则是思虑过度的病理产物。

情绪不稳在心脾两虚型分布最多，在肝郁痰阻型分布最少。心脾两虚之人，受到强烈的精神刺激事件时,如果不善化解,日久积郁不能疏泄而致心肝神气郁结,且心脾亏虚，气血生化乏源，气血失和，则时有情致不畅，情绪不稳。而肝郁痰阻型正如前文所述，由心脾两虚所致，多表现为躯体不适。

综上,本结果显示了本病的病机特点,基本符合中医理论的认识规律,为论治提供了可靠的辨证基础，证明了抑郁症临床证型的客观存在,以及中医辨证论治和西医症状的相关性，为证候分类提供了数据支持, 研究结果符合中医理论的一般规律,为论治提供了可靠的辨证基础,为病机(证候) 学研究提供了一个可取的方法。进一步论证了中医辨证论治是针对不同个体运用诊法收集病情资料,通过综合分析,辨明其病因病机,概括判断为某种证型,并在此基础上确定相应的治则,这较西医学有较突出的优势。因此，治疗抑郁症患者时应善于分析，要着重改善其主要症状,根据不同的辨证分型及其相对应的主要症状有针对性的治疗，兼顾他症。应重点从肝论治,同时注意调理脾胃，才能达到较好的疗效。

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