张家港乡镇医院的改制模式研究Δ

徐爱军，陆荣强，谢蓉蓉（南京中医药大学经贸管理学院，南京市 210046）

医疗卫生改革是当今社会的热点问题，关系到全社会每一个公民的利益，关系到社会和谐稳定发展，而其中缓解群众“看病难、看病贵”是全社会关心的焦点。

2009年4月，国务院正式公布《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（下文简称《意见》），《意见》的5项工作之一就是推进公立医院改革。公立医院是提供医疗服务的主体，而且医院的改革和其他各项改革关系密切，一切改革的措施最终都要通过医院来实现[1]。从这个意义上看，公立医院的改革将是整个“医改”的中心环节。

《意见》第（十）条对公立医院改制作出了原则性规定：“国家制定公立医院改制的指导性意见，积极引导社会资本以多种方式参与，包括国有企业所办医院在内的部分公立医院改制重组。稳步推进公立医院改制的试点，适度降低公立医疗机构比重，形成公立医院与非公立医院相互促进、共同发展的格局。”张家港乡镇医院的改制完成已有5年，在《意见》强调公立医院改革试点的基调下，研究张家港乡镇医院的改制思路、改制模式，分析其改制成效对推进全国范围内的公立医院改制具有一定的参考意义。

1 张家港乡镇医院的改制思路

近年来，随着张家港经济的发展、科学技术的进步以及“以病人为中心”的医疗服务理念的树立，人们对医院提出了更高的要求。如何在新形势下满足人们的医疗需求，保证医疗服务的可及性，成为医院特别是乡镇医院发展的关键。

张家港市政府自2004年实行撤乡并镇，每个建制镇保留1所公立卫生院，对多余的卫生院实行产权改革[2]。整个改革过程中，张家港政府始终坚持为人民服务的宗旨，坚持预防为主，结合自身的经济情况，逐渐探索出一条适合该市乡镇医院改制的新思路。到2005年末，总共有26家乡镇医院先后完成了改制工作，改制后张家港所有医院情况如图1所示。

图1 改制后张家港医院结构Fig 1 Distribution of hospital ownership after reform in Zhangjiagang

1.1 改革公共卫生管理服务体系

张家港作为全国文明卫生城市之一，在公共卫生方面一直都很重视，该市政府在积极推进医疗卫生体制创新的同时，加快城乡一体化卫生事业发展的步伐，全面提高公共卫生服务的能力；加大政府责任和政府投入，通过优化资源配置和加强监管，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。为了区分公共卫生和医疗服务、理顺政府和市场关系，张家港努力探索镇村公共卫生管理服务体系，2004年6月8日全市8家镇卫生管理服务中心正式挂牌。该中心主要承担疾病预防控制、妇幼保健、计划生育等职责，实行事业单位管理，政府全资拨款，切实保障公共卫生的顺利和高效运行。

1.2 实行多元化办医，引入竞争机制

张家港政府在改制过程中，鼓励社会资本投入，发展多层次、多样化的医疗卫生服务，统筹利用社会的医疗卫生资源。选择部分政府不再重点举办的公立医院，吸引社会资本参与改组、改造、改制，逐步打造多元化医疗服务体系模式。卫生部门不过多干预市场，要做的仅是培育和监督市场，让市场运行更合理，协调各医疗机构的作用，或是在市场调节机制达不到的地方发挥作用，彻底改变“重许可、轻监督”的局面。

1.3 完善居民基本医疗保障体系

张家港目前的基本医疗保障体系包括城镇职工基本医疗保险、居民基本医疗保险和城乡医疗救助制度。张家港逐年增加对新型合作医疗的投入，2009年居民基本医疗保险筹资水平已达每人320元，覆盖范围包括全市农民、外来人员（居住1年以上）、城镇非就业人员，农业人口参保率达到99.8%以上。为了尽可能多地帮助特困家庭渡过疾病难关，该市特意单独设立了500万元困难人群医疗救助基金，将低保边缘人群纳入了救助范围，使这部分群众除了可享受医疗报销的部分外，还可以额外获得3万元以内的医疗救助补助，尽可能地增强困难家庭抵御疾病的能力。

2 张家港乡镇医院的改制模式

综观张家港26家改制医院，其改制模式主要有以下3种：民营化、镇办镇管和中外合资。

2.1 民营化

目前我国公立医院的数量、比例过大，政府财力难以支撑，不利于形成多元化办医格局，促进有序竞争。所以该市政府决定深化公立医院改革，使部分公立医院向民间资本敞开。

张家港中心医院（原张家港泗港医院）位于张家港市西区，原是乡镇卫生院，市区西扩后纳入了市区范畴，2004年11月转制为民营医院。该院院长是原张家港市第一人民医院院长徐建华，在他的带领下，医院以苏州大学附属第一医院为技术与科研的坚实后盾，并与上海复旦肿瘤医院、上海长征医院、上海仁济医院、上海九院整形修复科、东南大学附属医院、南通眼病医院、南通医学院附属医院等知名院校和医院建立了长期合作关系，本着“小综合，大专科”的办院目标，添置设备，引进人才，并建有全市唯一一家私人医生服务连锁机构，为社会高端人士及单位提供全面健康医疗代理服务。

2.2 镇办镇管

在现有医疗卫生管理框架下，卫生行政部门既办医院又管医院，政府“管办不分、政事不分”的情况在医药卫生领域非常突出。公立医院改革的一个思路就是理顺卫生主管部门管理职能，培育竞争性医疗服务机制。张家港市政府在2004年将该市7家原属卫生局管理的乡镇医院顺利转制为由镇政府管理。所有权调整后，这7家乡镇医院的管理积极性得到了很大的提高，医院发展的资金也比以往有了很大的提升。

锦丰镇人民医院是全省首家乡镇级红十字医院，又是省卫生厅、省残联确定的“视觉第一中国行动”白内障复明扶贫定点医院。2004年7月28日，卫生局、镇政府顺利交接，该院成为镇办镇管的公立医院。改制后，该院在改善服务态度、提高医疗服务质量方面都有了很快的发展，社会满意度也有了显著的提高。2007年，该院荣获市委、市政府授予的“卫生系统先进集体”及“张家港市红十字工作先进单位”、“先进基层党组织”等称号。

2.3 中外合资

为加快卫生体制改革的进程，张家港市扩大了多元化投资医疗卫生事业的领域。2004年12月28日，由我国第一位中医博士、旅荷华人江杨清先生与张家港市直属公有资产经营有限公司在原张家港市第二人民医院基础上合资，组建成我国第一家中外合资中西医结合医院——张家港广和中西医结合医院，荷方占股70%。

该院改制后成为一所集医疗、预防、保健、康复为一体的综合性医院，为卫生部认定的“爱婴医院”、省政府批准的“红十字医院”，同时还是全国首家、苏州地区唯一的中外合资中西医结合医院。

3 张家港乡镇医院改制的成效分析

张家港这3种典型的“医改”模式，虽然改制的形式各不相同，但是当地的百姓对改制后的评价基本上是满意的，改制成效集中体现在以下几个方面。

3.1 完善医疗保障和药品管理制度，缓解“看病难、看病贵”

在过去的十几年里，“医改”的提法一直是“医疗、医药、医保”3个改革齐头并进，但这一思路明显没有可操作性。因为在“医保”支付能力不足、补偿机制不到位的情况下，医疗机构必须依赖“以药养医”才能存活，由此导致医药企业的药价虚高，“医疗”和“医药”2个领域的改革进度受到影响[3]。有了前车之鉴，张家港“医改”在“医疗”与“医药”方面虚心倾听了百姓的呼声，采取了有效的管理措施。

3.1.1 不断完善医疗保障制度。医疗卫生改革首先必须坚持公益性，建立健全医疗保障制度，提高医疗卫生服务的支付能力和可及性，同时可以通过费用约束机制来控制医疗费用的上涨，从一定程度上缓解“看病难、看病贵”[4]。

张家港政府在一定程度上完善了居民医疗保险基金补偿制度，使参保人员在定点医疗机构根据实际发生的医疗费用按一定的比例得到补偿，最大程度地保障人民的利益。张家港广和中西医结合医院、张家港中心医院、锦丰镇人民医院在改制后都被批准为张家港定点医疗机构，参保群众在这些医院就诊就能获得一定程度的医疗费用补偿。以张家港广和中西医结合医院为例，其基本医疗保险结算金额逐月增加，如图2所示[5]。

图2 张家港广和中西医结合医院基本医疗保险基金补偿结算情况Fig 2 Information on compensation settlement for basic medical insurance in Guanghe Chinese&Western Medicine Hospital in Zhangjiagang

3.1.2 药品经营与医院分开。从2000年开始，我国就实行药品流通体制改革，但药品价格问题仍没有得到很好的解决，“虚高药价”、“以药养医”的情况仍然普遍存在。正是“以药养医”使得医院中的“大处方”、“大检查”难以得到遏制，并滋生出医药合谋抬高药价、产生“回扣”、“提成”等腐败现象，成为导致群众“看病贵”的核心要素[6]。

2007年张家港广和中西医结合医院和锦丰镇人民医院推行“药品配送”模式。所谓“药品配送”，是指通过招标确定负责药品采购供应的配送企业（即药品经营企业），并确定医疗机构与配送企业双方的利益分配，所有药品按折扣让利，配送企业按实际价格给医疗机构结算的一种采购配送模式[7]。通过实行该模式，2家医院已强化了药品管理职能，减少了药品流通环节，降低了采购成本，切断了药商与医务人员的联系，促进了医德医风的建设，药品“回扣”等现象明显减少了。

3.2 改革医院管理体制和运行机制，提高医院运行效率

目前，国内绝大多数公立医院管理干部不是学管理出生，在走上管理岗位之前基本没有接受过医院管理的系统培训。因此，大多数公立医院领导干部业务能力比较强，而管理能力相对薄弱，有些甚至缺少最基本的管理理念，特别是院长对领导与管理的概念模糊，将领导与管理混同起来[8]。所以，对于医院所有权与经营权的管理成为了张家港医院改制中的一个必要环节。

3.2.1 “管办分离”，释放多赢力量。“管办分离”的实质是决策权与执行权的分离。锦丰镇人民医院由锦丰镇镇政府实行监督，行使决策权，但不参与医院具体事务的管理，由医院院长行使执行权。自从开展医院管理以来，锦丰镇人民医院根据张家港卫生局关于开展非法行医专项整治的精神，采取果断措施，关闭了执业不规范的“疼痛专科”和“椎间盘突出治疗中心”等科室，辞退了未经本市卫生行政部门注册的外聘医师。如今，锦丰镇人民医院医疗行为规范，医疗秩序正常，人民群众的就医安全和生命健康得到了有力保证。

3.2.2 试行医院高层管理者的职业化改革。改制后，张家港中心医院推行了高层管理者的职业化改革，在所有权归属于院长的同时，高薪聘请专职管理院长（类似于“职业经理人”的身份），承认并体现其管理才能和价值，从而提高医院的管理效率，促进医院人力资源管理的优胜劣汰，给患者提供一个良好的医疗环境。

3.2.3 “政事分开”，进一步完善医院治理结构。张家港广和中西医结合医院是由该市政府与外资合资经营的，市政府对该院采取了“政事分开”的治理方法，使医院成为了市场的主体，接受市场的检验，接受消费者的检验，进一步提高了医院的运行效率，提升了医院在人们心目中的形象。

3.3 创造和谐医患关系

30多年来，我国市场经济体制不断完善，民主政治和法制建设也在相应地进步，由此必然发生的是人民群众物质和精神需求的日益丰富和多样化，其维护自身权利意识的不断增强。医患沟通是社会和医学发展的必然产物，也是张家港改制医院、创造和谐医患关系的有效措施。

3.3.1 增加与患者的沟通。身体的伤病往往伴随着心理的脆弱或异常，患者从原自主自立的强势状态跌入身不由己的弱势状态中，特别需要获得亲友和别人的体贴、关心及尊重。面对患者的心理需求，医院必须亲切服务，给患者营造一种归属感。在张家港的改制医院，当患者进入门诊大厅的时候都会发现有2～3个护士站在门口，给患者提供导医服务，虚心接受患者提出的意见和建议。在患者接受问诊的时候，医师会耐心倾听患者自述病情，尊重和维护患者的知情权和选择权。医院这些小小的改变，赢得了患者的尊重和认同，进一步促进了医患关系的和谐发展。

3.3.2 提高医疗技术质量。造成医患关系紧张甚至是医疗纠纷的原因是多方面的，有医疗服务方面存在的问题，也有复杂的社会问题的反映。但就医患矛盾而言，其主导方面在于医院和医师。患者有病投医，是对医院和医师的充分信任，如果医者医术高超，能够妙手回春，手到病除，减轻患者的病痛，绝大多数患者都会充满感激之情。因此，提高医术是构建和谐医患关系的一项根本措施。张家港乡镇医院在改制后都积极引进并留住人才，特别是在张家港广和中西医结合医院，目前拥有知名医师9名，该市百姓对该院的糖尿病专科和消化专科的评价一直都较高。

3.3.3 弘扬医德医风。构建和谐医患关系要求医者对患者有强烈的职业责任感，医务工作者要经常换位思考，发扬救死扶伤的人道主义，恪守职业道德意识，真正为患者着想，诚心实意地为患者服务，把为患者解除痛苦视为终生最高追求。

张家港广和中西医结合医院院长要求全体医务工作者从行为举止、仪表着装、环境卫生、服务态度等方面入手，以饱满的工作热情投入到医院管理活动中去。张家港中心医院专职管理院长在该院制定了医德医风管理细则，要求医务工作者深入理解“以病人为中心”的要领，改善服务态度与作风。张家港市锦丰镇人民医院实行科主任领导负责制，并制定了具体的奖罚标准。

从以上举措我们可以看到，张家港的乡镇改制医院充分认识到热爱患者、爱岗敬业、极端负责、勇于探索、开拓创新、助人为乐、甘于奉献的高尚医德医风是医师必须具备的人格素养，也是构建和谐医患关系的关键。

4 结语

2005年8月，张家港市市委调研小组对张家港改制医院进行调研，在276份问卷中，认为医院转制后整体服务质量比改制前明显提高和略有提高的占82.9%，认为医院改制后医疗环境明显改善和略有改善的占83.3%，认为医疗设备比改制前明显改善和略有改善的占69.6%[9]。从整体上看，改制医院保持了平稳运行，出现了可喜的变化，为新型合作医疗烙上了便民印记。

当然，张家港的3种医改模式（民营化、镇办镇管和中外合资）只是张家港根据当地医疗环境、医疗资源情况及各乡镇医院的实际情况而作的改革尝试。各地区在进行公立医院改制时，应根据自身医院情况、地区情况探索合适的改制模式。

[1]李松涛.公立医院是医改的核心环节[N].中国青年报，2008-11-03.

[2]朱 玲.构建竞争性县乡医疗服务供给机制[J].管理世界，2006，6：55.

[3]孙英兰，陈 倩.新医改方案脉络[J].望新闻周刊，2007，47：30.

[4]吴瑞华.从三大体制改革分析“看病难看病贵的问题”[J].卫生软科学，2008，6（22）：428.

[5]徐 明.张家港广和中西医结合医院基本医疗保险基金补偿结算情况[EB/OL].http：//www.zjgws.com/html/hzyl/BCGS/200904/14-9550.html.2009-04-14.2009-07-01.

[6]王淑军.抓住以药养医这个医改中的主要矛盾[J].决策导刊，2007，1：48.

[7]杨光义，李 龙，叶立红，等.药品配送微机化管理的探讨[C].中国药学会学术年会论文集，2002：21.

[8]徐学惠.领导与管理在医院改革中的关系[J].中华现代医院管理杂志，2008，2（6）：1.

[9]周新华，周小军.一份调研报告引发的效应[J].中国人大，2006，10：46.