超声监视回盲瓣形态在小儿肠套叠水压灌肠复位治疗中的应用

许敬华，张臣巍，雷建明

肠套叠是小儿常见的急腹症之一。自上世纪80年代中期采用B超监视下水压灌肠复位肠套叠的新技术以来，收到了良好的复位效果。对于灌肠过程中回盲瓣形态的显示及其指导意义却鲜有报道。我院2005年2月—2009年4月在超声监视下水压灌肠复位成功106例，现将超声监视的回盲瓣情况报告如下。

1 临床资料

本组共106例，男58例，女48例；年龄1个月～4岁,平均年龄9.7个月，发病时间3～68 h，平均11.4 h。临床表现为哭闹、呕吐、果酱样便和腹部肿块四联征的55例,表现为哭闹、呕吐和黏液脓便的12例,表现为呕吐、黏液便和腹部包块的21例，表现为呕吐、哭闹、未见血便，未触及腹部包块的18例。

2 方法

应用GE Logiq 500和Philips TU22彩色多普勒超声诊断仪,高频探头频率8.5～11MHz。患儿仰卧位,经肛门插入Foley管并将气囊注入30mL生理盐水，将T型管一端接Foley管,侧管接水压计监视注水压力,另一端为注水口。在超声监视下,缓慢注射生理盐水混合液灌肠,压力控制在100mmHg（1mmHg=0.133kPa）以下,注水量300～1000mL。观察注水肠管及套头变化，当生理盐水达右下腹肠管时，将探头置右下腹麦氏点至右腋中线之间,仔细扫查升结肠及盲肠,显示盲肠上端的第一个皱襞。然后逆时针旋转探头,扫查切面与腋前线夹角约20°～50°,探头朝向右侧倾斜,使扫查切面与水平面夹角约45°,在第一皱襞内侧可显示末端回肠进入结肠的入口[1]，即为回盲瓣。当超声显示回盲瓣“蟹爪”样活动，“同心圆”包块消失及小肠进水时，停止灌肠，抽出气囊内液体后，拔出肛管，排出灌肠液。当超声显示回盲瓣呈“闸门”样开放，则需要继续灌肠，直到前述征象出现后才可停止灌肠，排出灌肠液。

3 结果

全组灌肠过程中均于右下腹回盲区显示回盲瓣，且有不同程度的水肿。78例灌肠过程中可见“同心圆”包块套头逐渐缩小,套叠块影呈现“半岛”征，伴随着复位的进展,“半岛”由大变小,最后通过回盲瓣而消失,液体经回盲瓣进入回肠，此时水肿的回盲瓣呈“蟹爪”样运动（见图1）,末端回肠水肿明显，可见液体流动，小肠充水，呈“蜂窝”征。10例水灌肠通过回盲瓣呈“蟹爪”样运动，但远端仍见“同心圆”包块，继续注水至包块消失。18例在液体经回盲瓣进入回肠后，回盲瓣表现为“闸门”样开放（见图2），无明显运动，此时继续注水灌肠发现小肠型套叠，当小肠套叠复位后，发现回盲瓣呈现“蟹爪”样运动，复位成功。

图1 蟹爪样（回盲瓣）

图2 闸门样（回盲瓣）

4 讨论

急性肠套叠是2岁以下儿童最常见的肠道梗阻性急腹症[2]。一般将肠套叠分为5型:结肠型、回结型(最常见)、复杂型(复套)，最常见是回结型，多发性肠套叠和小肠型[3]。本组病例均为水压灌肠复位成功者。以往对于肠套叠水压灌肠复位的报道较多，但对于灌肠过程中回盲瓣形态超声显像的价值及在其复位中的指导意义却鲜有报道。本文重点探讨回盲瓣形态在各种类型肠套叠中的临床意义。

本组106例灌肠过程中，于右下腹均可见回盲瓣，且有不同程度的水肿。其中78例为结肠型、回结型及复杂型肠套叠，其共同特点为肠套叠鞘部均为结肠，在灌肠过场中，可见套鞘部与套头之间出现液性暗区,呈现“杯口”状图像，随着进水量的增加,水压增高，套头逐渐缩小，套叠影退到回盲部。既而套叠块影呈现“半岛”征，伴随着复位的进展,“半岛”由大变小，最后通过回盲瓣而消失，液体经回盲瓣进入回肠。此时回盲瓣呈“蟹爪”样运动，小肠充水，肠套叠复位成功。16例多发性肠套叠，6例在灌肠中第一个套叠影通过回盲瓣消失后，回盲瓣表现为前述“蟹爪”样运动，但因超声检查仍能探及“同心圆”包块，行继续注水灌肠，在远端发现“同心圆”包块时注水比较顺利通过，无明显压力，包块消失。另10例多发性肠套叠第一个套叠影通过回盲瓣消失后，回盲瓣呈“闸门”样开放，未见明显运动，继续灌肠到发现下一个“同心圆”包块时，有一定压力，但较鞘部为结肠的第一个套叠压力为低，当包块消失后，回盲瓣又呈现前述“蟹爪”样运动，小肠充水呈“蜂窝”征。12例小肠套叠生理盐水均顺利通过回盲瓣，4例回盲瓣表现为“蟹爪”样运动，继续注水通过一个无明显压力的小肠套叠包块后，呈现“蜂窝”征。另8例回盲瓣表现“闸门”样开放，继续灌肠通过一个压力较低的小肠套叠后，回盲瓣表现为“蟹爪”样运动，小肠呈“蜂窝”征。

肠套叠灌肠中，当小肠充水，回盲瓣表现为“蟹爪”样运动时，说明回盲瓣远端不存在有压力的梗阻，此时如果超声腹部广泛探查未发现其他肠套叠征象，说明复位成功，无须继续灌肠。但如腹部广泛探查，发现“同心圆”包块（即小肠套叠）。虽然“蟹爪”样运动的回盲瓣说明其无明显压力，亦有陈建荣等[4]报道部分小肠套叠可自行复位，我们仍建议继续灌肠至包块消失比较稳妥。当回盲瓣表现“闸门”样开放，无明显运动时，说明远端存在有压力的梗阻，此时必须继续灌肠，直到有一定压力的小肠套叠包块消失，回盲瓣呈现“蟹爪”样运动，小肠充水呈“蜂窝”征时，才可停止灌肠。

通过本组病例研究可见，在肠套叠水压灌肠复位过程中，回盲瓣形态对于指导是否需要继续灌肠至关重要，在肠套叠灌肠复位治疗过程中有其重要价值。

[1]廖盛日，陈敏华，霍苓，等.回盲瓣的超声检查及其临床意义[J].中华超声影像学杂志，2004，9（4）:228.

[2]FischerTK,Bihrmann K,Perch M,et al Intussusception in early⁃childhood:a cohort study of 1.7 million children[J].Pediatrics,2004,114(3):782.

[3]张金哲,潘少川,黄澄如.实用小儿外科学[M].杭州:浙江科学技术出版社,2003:12-13.

[4]陈建荣,厉挺,马校军,等.高频超声显像在小儿小肠套叠诊断和灌肠复位治疗中的价值[J].中国超声医学杂志,2005,21(3):205.