腹部脂肪厚度与注射胰岛素后最佳进餐时间关系的研究

王惠琴

2000年全球共有糖尿病病人1.71亿人,预计到2030年这一数字将增加到3.66亿人[1]。目前,我国有近4千万糖尿病病人[2],其中20%～30%接受胰岛素治疗[3,4],在接受胰岛素治疗的病人中,现在普遍采取直接皮下注射胰岛素进行治疗。通常情况下腹部注射胰岛素后30 min开始进餐,这时血糖浓度峰值与胰岛素作用峰值时间相同步,从而达到良好的治疗作用。但在实际工作中观察发现,部分病人餐后2 h血糖值(PBG)未能达到这样预期的效果。研究者认为可能是腹部脂肪的厚度影响胰岛素的吸收速度,从而使血糖浓度峰值与胰岛素作用峰值出现时间产生错位。本研究采取分组对比与自身对比实验的方法,探讨腹部脂肪厚度对胰岛素吸收速度的影响,为糖尿病病人的个体化治疗及临床实际操作提供依据。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选择我院内分泌科2008年1月—2009年1月的住院糖尿病病人30例,其中男12例,女18例,年龄41岁～50岁。根据腹部脂肪厚度分为两组:脂肪过厚组(A组)15例,男6例,女9例,年龄47.60岁±2.96岁;脂肪厚度正常组(B组)15例,男6例,女9例,年龄46.58岁±4.10岁。入选条件:以防外界不确定干扰因素,入选病人选择入院 2 d以上,PBG在7.8 mmol/L～11.8 mmol/L,糖化血红蛋白(GHb)为6.5%～7.5%的病人。饮食为营养师制订的糖尿病饮食,运动量以病区内散步为宜,并满足以下要求:①自愿参加,排除其他内分泌疾病、妊娠、肿瘤、各种感染、严重的心脑血管疾病、肝肾疾病、糖尿病急性并发症及激素应用史。②注射药物为优泌林70/30预混胰岛素,每日2次,皮下注射。两组病人的性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05),在胰岛素使用类型及使用时间上均匹配。

1.2 方法

1.2.1 腹部脂肪厚度测量 取平卧位,在脐水平右侧5 cm处,用左手拇指和食指轻轻提起腹部皮肤及皮下脂肪,右手持皮脂厚度计(国家运动医学研究所监测)将皮脂厚度计卡角两端插进提起的皮皱两侧至底部,卡角两端与皮肤紧密接触,卡住测量3次,取平均值并记录[5,6]。正常成人腹部脂肪厚度:男5 mm～15 mm,女12 mm～20 mm[7],将腹部脂肪厚度>3.0 cm者为腹部脂肪过厚,腹部脂肪厚度0.5 cm～2.0 cm者为腹部脂肪正常,测得A组腹部脂肪厚度4.7 cm±0.8 cm,B组腹部脂肪厚度1.8 cm±0.5 cm。

1.2.2 注射方法

1.2.2.1 注射部位 选用腹壁一个部位不同点注射,具体方法为以脐部为中心,以最小半径5 cm开始作圆,在圆周线上每隔3 cm为一注射点,2周内在同一点注射≤2次,避开皮肤硬结、水肿处,1圈注射结束后再以一定的距离向外延伸,直至最大半径(脐两侧的一个手掌的距离内)后再回到最小半径开始下一轮注射。

1.2.2.2 操作方法 选用BD胰岛素注射器,用75%乙醇消毒,待干,护士用左手拇指和食指轻轻将病人腹部皮肤及皮下脂肪轻轻提起。快速将针头垂直刺入皮下,通常刺入深度为0.5 cm～1.0 cm,并回抽是否有回血现象,缓慢推入药液。推药液速度以在内心数1～10个数为宜,之后快速拔针,护士用干棉签压迫穿刺点。注射时保证药物达到皮下组织而未深及肌层。

1.2.3 指标检测及设计方法 使用罗氏公司血糖监测仪监测PBG,告知病人低血糖反应的症状及处理措施。研究期间不调整病人胰岛素用量。①正常餐前30 min注射胰岛素,测定病人早晚PBG,A组、B组各10次。比较两组PBG均值的差异。②对A组病人注射胰岛素后延时5 min(注射胰岛素后35 min)、延时10 min(注射胰岛素后40 min)进餐,分别测定早晚PBG 10次,比较注射胰岛素后延时 5 min、10 min与注射胰岛素后30min进餐PBG均值的差异。③在试验过程中,充分做好出现低血糖反应时的处理准备,对A组中延时5 min进餐PBG小于8.0 mmol/L的病人不再延时进餐。

1.2.4 统计学方法 用SPSS13.0统计软件,计量资料用均数±标准差±s)表示。统计学方法采用 t 检验,以 P <0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组注射胰岛素后30 min进餐PBG比较 注射胰岛素后30 min进餐 A组PBG 10.2 mmol/L±0.6 mmol/L,B组PBG 8.0 mmol/L±0.8 mmol/L,两组差异有统计学意义(t=8.782,P<0.001)。

2.2 A组注射胰岛素后30 min、延时 5 min、延时10 min进餐PBG比较 采用重复测量方差分析,检验结果显示注射胰岛素后3个不同时间点进餐的PBG值明显存在差异(P<0.001),随着进餐时间的延时,PBG呈下降趋势。见表2。

表2 A组注射胰岛素后不同时间进餐PBG值比较(n=15)

2.3 A组参与延时进餐及低血糖发生情况 在试验过程中,A组的15例病人在延时5 min进餐的试验中无一例PBG小于8.0 mmol/L,因此均参加了延时10 min进餐的试验。在延时10 min进餐试验中,有1例病人出现了餐前低血糖反应,此病人血糖虽未达低血糖标准,但出现了饥饿、手抖、心悸等明显低血糖反应,由于处理及时未发生意外。

3 讨论

3.1 腹部脂肪厚度会延缓胰岛素吸收速度 由结果表明,腹部脂肪厚度正常的病人,注射胰岛素后30 min进餐,血糖浓度峰值与胰岛素作用峰值出现时间相同步,能比较理想地控制好餐后血糖,而腹部脂肪过厚的病人血糖浓度峰值与胰岛素作用峰值出现时间产生错位,即胰岛素作用峰值出现时间落后于血糖峰值。由此可知:脂肪过厚病人注射胰岛素后30 min进餐PBG控制情况远低于脂肪厚度正常病人,腹部脂肪厚度会延缓胰岛素吸收速度。

注射胰岛素后3个不同时间点(30 min、35 min、40 min)进餐的PBG值比较差异有统计学意义(P<0.001),随着进餐时间的延时,PBG呈下降趋势。从结果可知:适当延长腹部脂肪较厚病人注射胰岛素后进餐时间5 min～10 min,可使病人血糖浓度峰值与胰岛素作用峰值出现时间达到或接近同步。

腹部脂肪厚度正常的病人注射胰岛素后30 min进餐,PBG比较理想,而腹部脂肪过厚组则应根据自身情况适当延迟注射胰岛素后的进餐时间,使血糖达到理想范围,延缓并发症的发生。以往无论是脂肪厚度正常的病人还是脂肪过厚的病人注射胰岛素后常规30 min进餐[8,9],而部分脂肪过厚的病人血糖控制总是不理想,医生治疗积极性过高[10],易造成低血糖发生。本研究为脂肪过厚、血糖控制不理想病人的个体化治疗提供了依据。

3.2 此研究不足之处 主要表现在:①腰围是评估胰岛素抵抗及敏感性的良好指标[11],而腰围与脂肪厚度成正比,那么脂肪过厚者注射胰岛素后是否由于胰岛素抵抗从而使胰岛素在体内吸收时间延迟还有待研究。②本次研究样本量较小,仅对脂肪厚度对胰岛素吸收速度的影响进行了初步探讨,下一步的研究将在本研究的基础上扩大样本量,在脂肪厚度与最佳延长时间的关系上做出模型,以方便临床实际操作。

4 小结

腹部脂肪厚度会延缓胰岛素吸收速度,适当延长腹部脂肪较厚病人注射胰岛素后进餐时间可使病人血糖浓度峰值与胰岛素作用峰值出现时间达到或接近同步。

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