便宜药难寻？——新医改：建立国家基本药物制度之辩

文 | 本刊记者 陈熙琳 文 | 本刊摄影记者 马君豪

“生不起，剖腹一刀5000几；病不起，药费让人脱层皮……”近年民间的这些顺口溜是老百姓“看病难看病贵”的真实写照，也是留给政府的一道“民生考题”。

中国的医药卫生体制改革是一个世界性难题，即使面临经济发展的困境，党中央和国务院仍结合国情调整了“中国药方”，进一步解决好医疗卫生事业为谁发展、如何发展、发展成果由谁分享的问题。

2010年，是深化医药卫生体制改革的开局之年。新医改启动以来，中央财政已下达资金716亿元，五大举措顺序推进：基本医疗保障覆盖面持续扩大，国家基本药物制度顺利启动，基层医疗卫生服务体系不断健全，公共卫生服务项目全面实施，公立医院改革试点抓紧筹备。

而在向社会征求意见的新医改方案中，“建立国家基本药物制度”备受瞩目。由于该制度涉及政府、医院、制药企业、商业公司等多方的利益，因此该制度不可避免地成了争论最激烈的焦点之一。

在发布的几个文件中，规定了政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物，实行省级集中网上公开招标采购。

基本药物制度的目标能够较好实现吗？基本药易得，可是便宜药呢？而我国医改全局的潜在困难和出路又是否都已明确？

基本药物，还是廉价药物？

2002年，WHO将“基本药物”进一步定义为：“可以满足人群优先卫生保健需求的药物。”对于卫生系统而言，无论何时，都应有足够数量和适宜剂型的基本药物供应，价格也应让个人和社区支付得起。

据四川大学华西医学部教授葛守义介绍，在发达国家，基本药物这个概念并不受重视，因为它们的医保体系或者公费医疗体系，已经涵盖了大多数药物，没有必要对基本药物“特殊对待”。

但在我国，基本药物却面临着截然不同的境况。复旦大学公共卫生学院的叶露在其负责的《国家基本药物政策研究》（中国卫生政策支持项目利贫政策研究课题）中就指出，我国尚未建立起系统、完善的国家基本药物政策；社会公众对基本药物的认知程度不高；与基本药物相关的配套政策未具体落实；部分基本药物供应不足。

例如，成都市食品药品监督管理局2003年调查发现，在1500多种基本药物中，近500多种在市场上无从寻觅。

在四川、甘肃两省的63家医院中，2008年购入的西药品种中，基本药物的平均比例均高于三分之二；基本药物在处方中的品种比例则在70～80%左右。也就是说，基本药物占了医院用药的很大一部分。

葛守义认为，一个药品是否短缺，主要原因不在它是否属于“基本药物”，而是看它的价格。由于公立医院可以加价15%销售药物，自然会倾向于使用高价药物，需求带动供给，药物生产企业也就逐渐冷落廉价药物。而药监部门新特药审批政策的宽松，又使生产企业可以很容易地将廉价药物“包装”成新药，从而“身价百倍”。

因此，“公立医疗机构不愿意使用廉价药”才是问题的症结所在。解决基本药物问题的核心也在于改革公立医疗机构，实现医疗机构的“医药分开”。

定点生产合理性存疑

在新医改方案中，基本药物制度的主要形式为：基本药物由国家实行招标定点生产或集中采购，直接配送，减少中间环节，在合理确定生产环节利润水平的基础上，统一制定零售价；城市社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗卫生机构应全部使用基本药物，其他各类医疗机构也要将基本药物作为首选药物并确定使用比例。

针对这一设计，葛守义提出了疑问：什么是“招标定点生产”和“集中采购”，“招标”和“采购”主体是谁，如何“直接配送”？“全部使用”是什么意思？其他机构所要求的使用比例又由谁来定、用什么方法定？如果这些都由卫生行政部门来决定，是否有回到“统购统销”时代之嫌？

葛守义推荐的改革措施为，政府取消对药品加价率的管制，代之以药品最高零售价的管制，同时辅之以医保机构付费机制的改革，医疗机构自然会关注药品的性价比。一旦如此，各种多元化的、基于市场竞争的集中采购模式将会应运而生。

在这种模式下，医院可实现“医药相对分开”，即医院不把销售药品作为维生手段，而是收入来源之一。但这种模式也面临自己的瓶颈，如医保付费机制的改革还在探索阶段、医保部门也存在垄断问题、医院的改革前途未明等。

《研究》提出的近期可行方案为：基本药物由各省的卫生部门或医保部门集中采购；对于用量较大的常用药，政府以略高于成本的价格激励生产，或根据组织集中采购时规模效应与企业进行议价；对于用量有限的常规药，政府采取订单采购的形式，实行定点生产或特许经营；用于罕见病治疗的药物，政府应定点生产、定点储存，统一按地区下发；在当地选择具有一定规模和物流能力的商业公司直接配送；医疗机构和零售药店实行零差率销售；基层医疗卫生机构实行收支两条线。

这套方案更接近新医改方案的思路。然而，“定点”该如何进行才能保证公平合理；政府是否能制定出“合理”的药物价格；采购的药量该如何确定；收支两条线在做到医药彻底分开的同时，是否有利于医疗机构提升服务质量？

药物流通企业成都地奥集团副总裁黄有成则认为，“统购统销”的做法会导致基本药品生产和配送的行政垄断局面，这将严重损害药品生产和流通领域的竞争。没有竞争约束的行政垄断所必然产生的低效率和腐败，最终只会导致药价的进一步抬高和基本药物的进一步短缺。

很显然，如果政府以省为级别，组织部分企业定点生产、统一配送基本药物，可能随之而来的地方保护主义和政府权力寻租，会让一部分企业失去基本药物这个市场，而另一部分企业则可以在一定时间内稳占市场。政府主导下的利益格局重新分配，当然会引起行业人士的担忧与不满。

一位不愿意透露姓名的专家表示，制度改革存在“路径依赖”，今天选择的路径，很可能会使日后进一步改革的方向受到限制。且不论“定点生产”的方式是否真的可行，一旦选择了这种路径，赋予政府太多的行政干预权，以后是否还有机会推行那种“根本解决的方案”，就成了最大的疑问。

因此，无论采用哪种模式，基本药物制度的推行，都需要政府财政做出足够的投入。在这个方面，政府到底将扮演什么样的角色，也值得关注。