鳖甲煎丸治疗24例乙肝后肝纤维化疗效观察

缪京翔

（广东省河源市中医院 河源517000）

肝纤维化是一切慢性肝病的共同病理基础，也是进一步发展为肝硬化的必经阶段，且与肝癌的发生有一定关系。越来越多的临床及实验证据表明，肝纤维化在进入肝硬化之前尚有逆转的可能[1]。探明肝纤维化的发生机理，寻找有效药物以阻断、延缓及逆转肝纤维化都是急待解决的问题。笔者采用鳖甲煎丸治疗乙肝后肝纤维化，取得了较好的疗效。现报告如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 2008年6月～2009年3月河源市中医院内科住院的慢性乙肝后肝纤维化患者48例，均符合诊断标准，随机分为治疗组和对照组各24例。治疗组男性16例，女性8例，平均年龄36.5岁，病史 3～15 年，平均病史（9.4±5.7）年；对照组男性19例，女性5例，平均年龄37.7岁，病史5～16年，平均病史（10.5±5.2）年。两组患者性别、年龄、病史经统计学处理，P＞0.05，具有可比性。

1.2 诊断标准 参照2006年中国中西医结合学会肝病专业委员会制定的“肝纤维化中西医结合诊疗指南”中诊断要点[2]：(1)慢性乙型肝炎病史6个月以上，血清HBsAg阳性；(2)肝纤维化血清指标：HA＞200 μg/L，PC Ⅲ ＞200g/L、IV-C＞120 μg/L、LN＞80μg/L；(3)B超检查发现肝包膜粗糙，回声增密、增粗、增强且分布不均匀等，或见门脉内径增宽、脾脏增厚等；(4)症状：食欲不振、腹胀、恶心、右上腹部不适或疼痛等；(5)体征：肝脾肿大、肝掌、蜘蛛痣等。上述标准中第1项为必备，第2～5项中有一项即可诊断。

1.3 纳入及排除标准

1.3.1 纳入标准 (1)年龄18～60岁，性别不限；(2)治疗前3个月未进行肝纤维化治疗者；(3)符合西医诊断标准及中医辨证标准；(4)依从性好，已签知情同意书可纳入试验病例，自愿配合检查与治疗者。

1.3.2 排除标准 (1)右胸膜腔或右侧膈下感染，局部皮肤感染；(2)10d前使用了非甾体类消炎药；(3)伴有病态肥胖、腹水、结核、恶性肿瘤等消耗性疾病及精神病；(4)伴有心、肝功能衰竭；(5)肝内有棘球绦虫囊肿。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组 所有病例均口服肌苷0.4g，每日3次；肝泰乐 0.2g，每日 3 次。如 TBIL＞34.2μmol/L，加用门冬氨酸钾镁30mL加入10%葡萄糖250mL中静滴；如ALT在正常范围的3倍以上，加用甘利欣150mg加入10%葡萄糖250mL中静滴；如患者TBIL、ALT 持 续 不 降 ，TBIL＞85.5 μmol/L，ALT＞400U/L，则剔除该病例。

1.4.2 治疗组 在对照组的基础上加服中药鳖甲煎丸（本院制剂室制备），组成：醋鳖甲30g(先煎)，鼠妇、干姜、酒大黄、桂枝、石韦、厚朴、茯苓、阿胶各9g，柴胡18g，白芍、牡丹皮各15g，瞿麦、桃仁各6g，半夏、党参、葶苈子各3g，蜂房12g，赤芍36g，共粉碎为末，水泛为丸，每丸含生药0.5g。每次6丸，每日3次。两组治疗期间均停用其他药物，两组均以60d为1个疗程。

1.5 观察指标

1.5.1 肝功能指标 AST、ALT、ALB检查当日早上抽取患者空腹静脉血，奥林巴斯600型全自动生化分析仪检测。分别于入选后当天、结束时检测。1.5.2 影像学指标 根据2002年上海召开的“肝纤维化组织学诊断标准及疗效评估专题研讨会”的《纤维化组织学诊断标准及疗效评估专题研讨会纪要》，采用Aloka-SSD5500型彩超诊断仪，腹部凸阵探头5.0MHz测量。患者采取仰卧位，平静呼吸，常规检查肝、胆、脾（空腹12h），由同一医生分别于入选当日和治疗结束时检测门静脉、脾脏厚度。门静脉测量要求：（1）测量标准切面：以右肋缘下第一肝门纵断面为标准测量切面；（2）测量位置：在距第一肝门1～2cm处测量其宽径。脾脏厚度测量：（1）测量标准切面：左肋间脾脏斜切面，显示脾静脉出门部图像；（2）测量位置：在脾门边缘至脾对侧缘之垂直距离测量。

2 结果

2.1 两组治疗前后肝功能指标比较 两组治疗后肝功能AST、ALT、ALB指标均有显著改善，提示鳖甲煎丸能够减轻肝脏的炎症。见表1。

表1 两组肝功能比较 (±S)

表1 两组肝功能比较 (±S)

注：两组治疗前比较，*P ＞0.05；治疗前后比较，△P ＜0.05。

组别 ALT（U/L） AST（U/L） ALB（g/L）治疗前 185.30±24.32* 169.57±19.75* 37.60±3.95*对照组 治疗后 30.12±3.50△ 36.21±3.90△ 40.05±2.15△治疗前 180.5±23.23 175.35±22.63 38.00±4.20治疗组 治疗后 31.40±5.20△ 35.51±4.50△ 41.00±3.52△

2.2 两组影像学B超的比较 两组治疗前门静脉内径、脾脏厚度没有明显差异，对照组治疗后没有显著下降，治疗组治疗后门静脉内径及脾脏厚度明显下降（P＜0.05），提示鳖甲煎丸能够改善肝脏的形态，减轻门静脉压力。见表2。

表2 两组治疗前后门静脉内径、脾脏厚度的比较 (±S)cm

表2 两组治疗前后门静脉内径、脾脏厚度的比较 (±S)cm

注：两组治疗前比较，*P ＞0.05；治疗前后比较，▲P ＞0.05，△P ＜0.05。

组别 门静脉内径 脾脏厚度治疗前 1.45±0.35 4.17±0.56对照组 治疗后 1.40±0.43▲ 4.11±0.53▲治疗前 1.47±0.21* 4.20±0.47*治疗组 治疗后 1.32±0.22△ 3.90±0.42△

3 讨论

肝纤维化是在慢性损伤肝脏中，肝细胞外间质（heptic extracellular matrix，ECM）沉积或肝细胞干枯减少所导致的病理改变，多由乙型肝炎病毒(HBV)感染、丙型肝炎病毒(HCV)感染、滥用酒精或代谢失常所致。长期HBV感染，反复炎症活动，可产生不同程度的肝纤维化，肝纤维化发展为弥漫性的，且伴有结节增生，正常组织结构改变，便成肝硬化（liver cirrhosis，LC），纤维化被认为是机体对肝细胞损伤后的修复。

肝纤维化的病因病机复杂，多属于中医的“胁痛、积聚、黄疸、胆胀”范畴。李东垣在《医学发明·中风从高坠下》中指出:“血者皆肝之所主，恶血必归于肝，不问何经之伤，必留于胁下，盖肝藏血之故也。”笔者认为本病为外感湿热疫毒之邪，湿为有形之邪，邪客于肝，必入血分，阻滞脉道可以直接形成瘀血，湿为阴邪，易伤阳气，阳气伤血不畅；热为阳邪，易化火动血耗阴，热与血搏是瘀血的主要原因；脾胃为气血生化之源，脾虚则气血生化乏源，气为血之帅，气虚无力推动血液运行，则气虚血瘀；正虚邪入，气虚血瘀，以致瘀血阻滞，着而不去，凝血与痰湿蕴结，阻滞血络而成痞块，“久痛多瘀、久痛多虚”，本症迁延不愈，日久则虚实夹杂，正虚邪恋。鳖甲煎丸方中君药炙鳖甲归肝、肾经，有软坚散结、滋阴清热、潜阳熄风的作用，现代研究证实其具有增强免疫、提高血浆白蛋白、回缩肝脾的作用，并能抑制胶原合成，促进胶原降解，抑制肝脏组织产生细胞外基质而抗肝纤维化[2]；酒大黄、桃仁、丹皮、赤芍等破血攻瘀，疏通经络；柴胡、白芍疏肝柔肝；党参、厚朴、半夏等祛痰除湿；干姜协调阴阳；桂枝、白芍调和营卫：全方共奏破血通瘀、理气祛痰、益气养血、燮理阴阳、调和营卫之功，使气血充盛、阴阳平衡、营卫调和。

超声是简便易行的无创性检查手段，肝内纤维结缔组织增生在声像图上可见肝脏形态失常，表面高低不平，肝实质内回声较正常肝明显增高，可观察到呈直线状、鳞片样、大小不一、形态不同的网络状，以及粗大条索状等增高回声。B超能较好地评价中药抗肝纤维化的疗效，本研究提示鳖甲煎丸治疗后肝脏门静脉内径、脾脏的厚度减小，改善了肝脏的门静脉内径，降低了门静脉压力。

[1]黄耀煊.肝病分子生物学[M].福州：福建科技出版社,2003.254-269

[2]中国中西医结合学会肝病专业委员会.肝纤维化中西医结合诊疗指南[J].药品评价,2007,4（4）：260-264