加拿大卫生技术评估：20年的发展壮大？

加拿大卫生技术评估：20年的发展壮大？

卫生技术评估 HTA 决策制定

在过去的40年中，加拿大的国家卫生保健制度是由公共资金支持的，无论公民的支付能力如何，均确保其通过“合理途径”获得“医疗必需”的卫生保健服务[1]。然而与其他欧洲国家不同，加拿大的卫生保健体系在行政上是分权的，由13个独立的省和地方医疗保险计划组成。这些受共同价值（例如，公平与一致）引导并负责满足基本保险范围标准的计划决定了在行政区内如何组织、管理和提供卫生保健。因此，关于将何种新技术纳入公共资助服务“一揽子”的决策，取决于各省和地区，联邦政府的作用主要是对药品上市的批准进行限制和对专利药品的价格进行管制。但联邦政府仍然负责向特定人群提供服务，包括退伍军人、军队、原住民和囚犯。

加拿大在卫生技术评估（health technology assessment，HTA）领域（一个为支持购买或确定保险范围而发展起来的领域）的发展史反映了国家卫生保健体系分权的特性。伴随着20年前卫生技术评估委员会（CETS）[现名为健康干预评估技术和方法署（ATEMIS）]在魁北克省的建立，加拿大的卫生技术评估从省一级层面开始[2]。大约与此同时，一个代表联邦、省和地方卫生部门的联合委员会将HTA作为其主要的优先项目之一，并宣布成立一个名为加拿大卫生技术评估协调办公室[后于2006年更名为加拿大药品与卫生技术局（CADTH）]的独立的国家级HTA机构。该机构由省、地方和联邦政府提供资金支持，其职责是为13个公共保险计划提供关于药品及其它卫生技术（包括器械、程序和系统）的公正、基于证据的临床和经济信息。自此，HTA在加拿大以技术确定保险范围的政策中扮演着越来越重要的角色。随着评估需求超出国家HTA部门的可用资源，并且需求类型扩展为包括由不同视角而非社会视角带来的特定背景问题等，过去20年，在医院、地区卫生部门和各省均可见到许多地方性的HTA行为。与以往相比，目前各级政府的决策制定者更多地投资于“制度化”的HTA，这形成了不断发展中的国家与地方评估相结合的景象。

本文中，第一部分描述了在加拿大卫生保健决策中HTA的进行和使用情况。第二部分描述了卫生技术评估中现存的问题。第三部分阐述了作者关于加拿大卫生技术评估经验教训的个人观点。

一、HTA及其在加拿大卫生保健决策中的应用

保险范围政策制定的过程不仅随省或地区的不同而变化，同时也与技术类型相关（即药物技术和非药物技术），包括进行和使用HTA的方法。

（一）国家进行的HTA

加拿大国家卫生技术评估局（CADTH）是该国最大的HTA机构。CADTH由代表联邦、省和地方卫生部门（魁北克省除外）的委员会进行管理，代表国家利益对技术进行评价[3]。各级政府部门对潜在技术（包括器械、系统和已有药物）要进行分类，并根据其类型的不同转送给CADTH的两个委员会之一（药物制剂咨询委员会或医疗器械和系统咨询委员会）。这些委员会的成员同样代表联邦、省和地方卫生部门对这些申请进行审查，并从国家的视角确定出最优先评价优先权者。然后所选技术的HTA在内部进行，或委托外部公共或私立研究机构进行。因此，在构成加拿大卫生保健体系的医疗器械、系统和已有药物中，只有一小部分经过正式的临床和成本-效果审评。但新药（即那些最近批准在加拿大上市销售但尚未给予报销或纳入公共资金支持的药物报销目录的药品）的情况并非如此。2003年9月，加拿大开展了统一药品审评（Common Drug Review，CDR）程序，在联邦、省（魁北克省除外）和地区药品计划（对于省和地区计划而言，CDR是自愿进行的）做出纳入报销目录的决定之前，除抗癌药物之外的所有药物必须通过该程序[4]。在CADTH的专门理事会安排和管理下，CDR对新药进行HTA，从而为所有药品计划提供推荐目录。因此它代表了降低重复性，以及将辅助国家制定该类决策评估质量的一致性达到最大化所做的努力[5]。CDR程序大致分为三个步骤[6]。制造商根据详细的提交指南制作一份提交文件并报送CDR理事会。CDR成立审评小组（由内部和签约的审评人员及外部专家组成），根据制造商提供并确认通过独立文献研究得到的临床和经济证据起草报告。随后该报告由加拿大药品咨询专家委员会（Canadian Expert Drug Advisory Committee，CEDAC）（由医生、药师、其他卫生保健专业人员和部分公众组成的国家指定机构）进行审查，对药物相对于常规治疗的比较治疗收益和成本-效果进行评价，并对相关计划提出以下三种资金支持建议之一：无条件纳入报销目录（“是”），或有条件纳入报销目录，或不纳入报销目录（“否”）。最后，各计划分别参考该建议并独立地做出其最终决策。CDR对所提交药物的审评实行先到先审，而制造商和寻求将某种新药纳入相关药品计划保险范围的医生也可以实施该程序。然而，对于符合优先审评标准的药物[治疗紧急且危及生命的疾病或目前没有可替代药物的严重疾病的新药，或者能够显著降低药品支出（例如≥2500000加元/年）的新药]可以有例外情况。自成立伊始，CDR已对大约120种新药进行了审评。

（二）地方进行的HTA

加拿大13个省和地区的卫生部门中，有3个已经启动并投入了相当多的资金进行HTA，以满足其特定的需求。AETMIS为卫生经济研究院的HTA机构[原先设在阿尔伯塔传统医学研究基金会（Alberta Heritage Foundation of Medical Research，AHFMR）下]与安大略省卫生与长期护理署医学咨询秘书处（Medical Advisory Secretariat within Ontario’s Department of Health and Long-Term Care）共同组成了政府资助的HTA机构，其唯一职能是分别为魁北克省、阿尔伯塔省和安大略省的政策制定者进行HTA。在阿尔伯塔省和安大略省，他们的工作由在高校开展的项目作为补充，这些项目具有卫生部门的授权，不但进行HTA，而且还在两个省中进行HTA能力的建设[7，8]。甚至在比省级低的层面上，如魁北克省的一些医院和阿尔伯塔省的地方卫生部门也建立起自己的HTA机构，以提供获得特殊技术与管理决策所需的信息[9]。

虽然报告的范围、结构、格式和内容随着申请机构（例如政府，RHA，医院等）的不同而不同，但保证报告质量所用的方法却是不变的。加拿大HTA业界早已着手开发和实施能够进行严谨、科学可信HTA的机制，并制定出了一套关键性评价标准和经济性评价指南[10-12]。无论技术类型是怎样的，在非强制性的前提下，遵守这些指南或类似指南是全国范围内申请或进行HTA人员的期盼。另外，每个HTA机构都有一个受到管理或咨询部门监督的即定审评程序，管理或咨询部门的成员由以项目为基础而指定的临床或方法学专家组成。最后，通常以将报告投至同行业相关评论杂志发表这种形式或其他形式，视其是否被接受来作为测量国际可信度的方法。

1．HTA在国家层面上的应用

大约5年前，一项综合性的全加拿大HTA策略，即“评价新技术的影响并就未来其有效利用度的最大化提出建议”项目得到了联邦/省/地方卫生部门协商会议代表的委托和批准[13]。此后不久，联邦政府对CADTH的财政支持呈指数上升。虽然有人认为这种资金委托从本质上讲是HTA对国家政策制定者价值的象征，但是在国家层面评价HTA究竟如何应用于决策制定的尝试还是相对较少[14]。

2．HTA在地方水平上的应用

地方政策制定者使用HTA证据的情况在质量和数量上与已报道的国家层面情况相当。一个时期当所有卫生保健服务与项目的公共责任增大、支出审查加强时，政府对三个省级HTA项目的投资却继续增加，由赞助方角度进行的效果评价为这三个HTA项目提供了信息支持。虽然这种评价适当地解决了是否使用HTA的问题，但在使用HTA的方法上提供的信息却很少[15，16]。意识到这点之后，当时位于AHFMR的阿尔伯塔省HTA机构研发了一套评价HTA影响的概念框架。虽然这项工作尚未完成，但该框架将HTA在决策制定中能够扮演的各种角色均考虑在内，并鼓励相关人员对于HTA在这些过程中所扮演的角色给予谨慎的考虑[17]。

上文在地方和国家两个层面描述了HTA在加拿大应用的少量情况，这可能只是其进行和应用环境的一个反映。过去几年，一些已公开发表的研究和委托报告中最突出的问题是缺少如何由证据得出报销政策的透明度，并呼吁提高这一过程的透明度[14，18，19]。

二、技术评估中的现存问题

毫无疑问，加拿大卫生技术评估中的问题存在于两个范畴，即与HTA的进行相关的问题（技术评价）和与HTA的应用相关的问题。

（一）与HTA的进行相关的问题

1．确定技术评估的优先顺序

决定对哪种技术进行评估及以何种顺序进行评估对于大多数加拿大HTA机构而言仍然是一种挑战。虽然对于新药，CDR的启动已经将这种挑战弱化，但当“优先审评”出现并打破“先到先审”这一体系时，仍然需要建立优先顺序。正如之前所述，CDR已经公布了确定优先药物的标准，以及在优先药物的审评与进行中的审评之间寻求平衡的标准，然而却很少能够看到关于这些标准在实践中应用的公共信息。不属于CDR部分的技术（即已存在的技术和非药物）也是如此。虽然CADTH提出了对已有药物、医疗器械和系统进行评价的选择标准（评价内容与由全球其他HTA机构进行的评价内容相似），但很少有人清楚这些标准实际上是如何用于指导决策制定的（例如，某一标准是否比另一标准更为重要）[20]。近几年来，设定HTA优先顺序的重要性越来越明显，这引起了对除资助者之外的资金持有者投入的关注[21]。为实现这一目标，最初由公众成立了公民评判委员会，对公众认为应该被用于设立HTA优先顺序的标准进行识别[22]。2008年，安大略省立法院通过了一项法案，要求成立一个就药物政策和优先顺序的社会影响向政府提供建议的公民委员会，并委托临床评价研究院制定一份反映这些建议的报告以便实施[23]。此后该报告发布，但却未公布如何才能最好地执行政府的决策。

其他问题与评估中常见的证据/数据类型相关。在进行全面、科学可信的各种HTA方法论的研究以及建立获得决策性建议的证据预期方面，加拿大的HTA业界一直发挥着积极的作用[10]。然而，方法论的适用范围和预期的部分满足取决于现有数据的可获得性及其种类。在HTA中，这些数据主要来源于国际临床研究和经济性评价。因此可以合理地预料，在进一步讨论中所涉及的问题将由全球大多数进行HTA的人员共同分担。

2．相对治疗价值与相对疗效

对于药物评价而言，使用的数据一般仅限于加拿大卫生部（Health Canada）授予上市权时所用的数据（即安全性和有效性证据）。这些数据主要证明具有相对较短随访期的安慰剂随机对照临床试验的疗效（efficacy），而非临床试验的效果（effectiveness）。由于缺少效果数据，从事HTA的人员常转而使用模型技术和敏感度分析技术对诸如较长的时间范围和可能的疗效变化等参数进行验证。然而即使是最严密的模型在涉及“真实世界”（如并发症存在时的治疗收益，多药治疗引起的不良反应等）时不但不能获取重要的药物信息，而且由于因常规目的而进行的试验经常集中于范围较窄的临床测试期（如血压或存活时间长度的变化），也不能获得患者、支付方和更广范围公众的产出价值。在加拿大，越来越多的文献认为生命质量是公民的最高优先权之一[18，21，22]。因此，意识到模型关联性和有效性方面的不确定性，HTA的评价委员会在开发建议中不愿对模型的结果赋予较大的权重（Manns B. Chair，CEDAC. Personal communication，2007）[24]。在缺少对非药物技术的类似管理情况下，通常由设计和质量较差的研究构成的可获得数据更是不可预测的[25]。因此，需要做出在HTA中采用何种数据的决策已成为评估的要求，因为采用的数据可能会导致使用同样的技术评估却得到不同结果的现象[26，27]。

3．纳入基于价值的数据

在加拿大，为了通过HTA对一项技术的价值进行更有意义的描述，国家层面的努力在于寻求获得患者和支付方视角的方法[3]。对于从患者角度进行的研究而言，HTA依赖于由测量健康相关生命质量（health-related quality of life，HRQOL）的研究中所获得的基于价值的数据。该数据被用于成本-效用分析中，在支付方看来，这提供了一种测量技术价值的方法。然而对于某些技术而言，HRQOL数据是不可获得的，这妨碍了从患者角度对这些技术的价值进行评估。在过去两三年中，HTA不仅面临着来自面向公众进行技术价值检查的压力，还面临着检查已经完成的初步工作的压力[28]。完成从患者和支付方角度进行研究这一目标的概念框架已经建立，但尚未实施[21]。

4．经济信息的可移植性

对CADTH最近发布的HTA报告进行观察的结果显示，进行经济性评价均使用了主要来自行政管理数据库的加拿大成本信息。而且所有的评估技术都进入了卫生保健系统。对于没有获得加拿大数据的新技术而言，成本数据通常从能够最近似反映加拿大背景的来源（即西方国家的公共卫生保健系统）中获取然后转换成加元。按照CADTH的经济学评价指南，需要进行相关的敏感性分析从而对评价中的所有不确定因素进行说明[12]。在可能的范围内，与使用一项技术相关的标准项目或一般项目（如手术时间、隔夜住院、护理时间、诊断试验、医生问诊等）的成本是从地方付费或报销资料表中得到的，这就减少了一些特定技术项目所要求的评价次数[8]。

5．产生和使用真实世界的数据

传统上，加拿大的HTA是由二手数据研究形成的，这些二手研究依赖于来自各种科学研究的现有数据。然而在许多新的非药物相关技术的效果方面缺乏足够证据所引起的高度认识，已促使联邦政府承诺建立一个协调的领域评价体系[13]。正如在加拿大国家层面的HTA策略中所述，领域评价是一种通过对有前景新技术的效果进行初级研究，取得支持决策制定的证据的机制，这些新技术虽然没有涉及“真实世界”的数据，但却能够满足可能获益的患者的治疗需求。在地方层面，安大略省卫生和长期护理部门已经与省内临床和理论研究的相关研究院合作，开始了自己的领域评价项目[29]。有10个这样的项目已经完成，还有24个项目正在进行中。目前关于项目所用方法论的公共信息尚不可得知。

领域评价同样可以提供一种途径，解决某种高成本药物相关信息缺失的问题，如治疗罕见病的药物。用于治疗法布瑞氏症和粘多糖代谢病（两种非常罕见的遗传性代谢紊乱）的酶替代疗法由于证据不足而受到了CEDAC的消极建议[30，31]。这引发了这样的疑问，即当疾病仅对1/100000的个体产生影响时，收集足够的信息以满足CDR型组织的需求是否可行。这一问题目前还没有答案。

重要的是，领域评价的概念与美国老年医疗保险（Medicare）和穷人医疗救助(Medicaid Services)报销体系最近引入的“伴随证据开发的保险范围”这一概念相似[32]。

6．时效性

加拿大和国外从事HTA的人员不断面临关于评估时间周期的批评，这一现象已经存在一年有余。在国家层面，CADTH以创建卫生技术信息服务做为回应，该服务的设计目标是在1～30个工作日内（取决于要求的紧急程度）为决策制定者提供基于“最佳可获得证据”的信息。回应范围从“基于最优证据的信息列表至包括调查结果评价在内的正式报告”[33]。在地方层面，安大略省和阿尔伯塔省均已创建了相应的系统，通过这些系统可以分别在2个月和3个月的时限内完成整个HTA报告（从主题设计到报告提交）[7，8]。但这些系统的实施达到了什么程度目前尚不清楚。

最后，为了能够使之前所讨论的一些问题在未来得以解决，加拿大的国家HTA策略呼吁建立全国的从事HTA人员网络，以共享知识、信息以及搜集证据和政策建议的相关经验[15]。这种网络在2年前已由CADTH建立并命名为卫生技术分析交流网络（或交流网络）[Health Technology Analysis Exchange（Exchange）][34]。但网络开展的活动或优先主题的相关详细信息尚未对外发布。

（二）与HTA应用相关的问题

1．HTA与创新

历史上，HTA评价一直被许多人视为卫生保健系统的“守门人”。用于评估的技术经常由于潜在的财政影响而被选择[20]。因此，HTA被视为向这些技术说“不”的途径。然而，近些年HTA已被视为引入有前景新技术的促成者。加拿大的卫生技术策略将创新和HTA纳入其对技术生命周期的描述，并在新产品开发中赋予HTA一个角色[15]。这些计划旨在创建一种体系，通过这种体系HTA带来创新，并在创新未得到实施之前对其给予激励。

2．决策制定中的透明度

正如之前所述，从同行评价的文献中很少能够得到HTA在实际中如何用于加拿大决策制定的相关信息。事实上很少有人清楚在国家和地方两个层面的决策制定过程。这种透明度的缺失尤其使患者以及那些为寻找某些技术为何得到消极的建议或决策答案的制造商感到沮丧[14]。CDR正在通过任命市民在CEDAC中供职来逐步“开放”其程序。

3．独立性

在加拿大，医疗技术报销范围的决策主要由省和地方制定。这造成了某些医疗技术在全国范围内可获得性上的不公平[35-37]。然而，由于应用过程中透明度的缺失，难以对HTA在不同决策制定机构中应用的差异是否助长了这种不公平进行评价。

最近得以实施的一项由CADTH制定的名为卫生技术政策共享论坛（或称论坛）[Health Technology Policy Sharing Forum（Forum）]的计划可能有助于洞察这些问题[38]。最初在加拿大HTA策略中提出的该项计划旨在作为一种机制提供服务，以联合全国的决策制定者对卫生技术政策方面共同关心的领域进行探讨[15]。

4．卫生政策与政治的关系

对全国不同行政区划资源配置和优先次序制定程序而进行的相关调查研究显示，证据只是影响决策的众多因素之一[19]。虽然诸如“高效的卫生保健系统”和“公平地获得服务”这些词句经常出现在加拿大卫生政策的陈述中，但既没有真正恰当的机制也没有公认的定义去确保这些努力付诸实现。对决策制定者的调查结果显示，证据有时是出于政治上的考虑而“捏造”的[39]。

5．资金预算

卫生经济始终要求从社会角度进行卫生保健服务的经济性评价。实际上，进行这种评价的多数“最优实践”指南都对这一点有着明确的要求[12]。但问题在于并不存在独立的“社会”预算。决策通常由有责任和权力分配少部分卫生保健服务（如省级政府的药品保险计划、医生服务、家庭护理、诊断服务等）的预算持有者做出。因此那些在一种预算下是成本节约的项目，在另一种预算下却可能是成本增加的。所以，由于预算结构的原因，从社会角度进行评价并显示具有成本-效果的技术可能被认为是没有效率的。目前地方上进行的包括各种HTA在内的经济性分析往往采用赞助方或支付方的角度[7，8]。

6．平行贸易

由于加拿大和美国的药品价格之间存在差异，因此存在药品的平行贸易。虽然平行贸易量（取决于处方和支出）仅反映了美国药品总支出的一小部分，但近几年却已引起媒体的足够关注。产生这种现象的原因有很多，包括加拿大联邦政府的价格管制和各省处方集在设定药品价格时所扮演的角色（该价格本质上已成为对所有购买者的标准价格）[40]。由于HTA是一个具有影响力的因素，因此在处方集目录的制定决策中HTA所扮演的角色被考虑在内。虽然CDR在HTA的基础上提出可能被省药品计划接受的目录制定建议，但就其本身而言，该过程并不是价格制定中的一个影响因素。

7．患者与提供者的选择

就药物而言，在加拿大共有三类支付者：（1）联邦、省和地方政府（通过社会救助、老年人和其他专门计划，以及魁北克省和萨斯喀彻温省的全民保险计划）；（2）保险公司（为某些个人及机构和公司的员工提供保险）；（3）不包括在上述两类中的个人。在前两类中，患者的选择局限于已纳入处方集或报销目录的药品，处方集或报销目录的内容由政府或保险公司决定。由于通过CDR进行的HTA是所有政府决策制定过程的一部分，因此HTA具有影响患者使用的潜力。保险公司通常将其保险范围的决策建立在已经由政府做出的决策基础之上。但是医生可以处方由联邦政府批准上市的任何药品。几年前，不列颠哥伦比亚省对某些种类的药品实施了参考定价。因此，如果一名药品提供者或患者选择了参照产品之外的任何产品，患者都要自行支付差额部分[41]。对于非药物技术，政府是主要的支付者。与药物同样，政府通过其决策制定过程来决定提供哪种新技术。在各省HTA同样是这个过程中的一部分，在各省HTA已被用作确保患者偏好信息的途径被予以考虑[8]。

8．对预算、报销和保险范围的影响

正如之前所述，在加拿大，HTA仅是涉及到制定筹资决策时的众多考虑因素之一，并且即使在共同条件下，相对于其他因素来讲，其重要性仍是不明朗的。

9．质量调整生命年（QALY）的阈值

加拿大首次于1992年给出了成本/QALY的阈值。该阈值范围为20000美元/QALY（1992年美元价格）到100000美元/QALY。低于20000美元/QALY的新技术应该得到报销，高于100000美元/QALY的新技术不应得到报销。目前使用用的阈值为50000美元/QALY。然而还没有官方证据表明这些阈值得到任何加拿大决策制定机构的接受或使用[36]。实际上Laupacis曾经表示，传统的50000美元/QALY “可能被认为是相对不具吸引力的”[43]。另外，还存在对阈值及ICER本身在资源配置决策制定中相关性的争论[44]。因此虽然名义上QALY阈值可能存在，但显而易见并没有证据表明它们已经被用于决策制定。

三、其他行政区的经验

本特刊中介绍的各国卫生保健体系在许多方面不同于加拿大这种公共资金支持、分权的卫生保健体系。不过加拿大所面临的某些重要挑战却与这一特定体系无关。

除非像英国那样在单一支付者体系内进行评价，否则对于单个HTA机构来讲，满足决策制定者的信息需求即使不是不可能的，也是非常困难的。在加拿大，HTA中包含了国家和地方两方面动机的综合，这反映了其卫生保健体系分权的特征。在由各省、地方卫生部门和医院组成的地方评估动机的驱动下，产生了地方背景下“量身订做”的评估。由于评估与政策制定环境密切相关，因此被给予适当的定位，从而能够回应决策制定者对HTA的时间框架要求。

这种分散的HTA评估活动有两种结果，随着决策制定者的关注点由国家层面转移到地方，所需要的特殊信息也会有某些不同。虽然“一式通用”的HTA途径对于一些技术而言可能是适当的，但地方环境下特定的信息和数据（如患者偏好、资源问题、伦理学考虑、实施问题等）在决策制定中正扮演着越来越重要的角色。同样，方法论方面的挑战也发生了变化，例如在地方层面上可获得数据的类型与国家或州一层可获得数据的类型之间可能存在着相当大的差异。HTA的方法学指南确实存在，但这些指南采用的一般都是社会角度。而卫生保健部门通常采用支付者角度。

时效性仍然是加拿大HTA的一个问题。例如，出于需要CADTH已经为HTA建立了繁杂的官方程序，并且这些程序因为不断增加而使周期拉长。在省一级，阿尔伯塔省和安大略省正在做出加速HTA报告制作的尝试；但至少在目前这些尝试对决策制定有何影响尚不清楚。

HTA透明度以及根据HTA进行的决策制定将继续受到批评，例如成本-效果分析在CDR决策制定过程中的角色定位仍不清楚。这种情况不仅出现在加拿大，其他国家的HTA机构也同样面临。但归根结底这可能是对卫生保健等这类复杂领域中决策制定的批评，而非对HTA领域自身的批评。

HTA在加拿大已经有相当长的发展历史，而且政府仍将继续投资于HTA项目。这似乎显示了对这些政府而言HTA是有用的。但是HTA在加拿大究竟起了什么样的作用?在加拿大有许多HTA项目的外部审评，审评的大部分结果是积极的，但有些情况的结果却只是增加拨款。而诸如HTA如何改善卫生领域中新技术的引进和管理，HTA有助于患者与人群获得何种产出，HTA如何加强有前景的新技术引入，HTA如何有助于针对陈旧或无效的技术收回投资等等，这些重要问题在很大程度上来讲仍然没有答案。

资金支持：本研究由ISPOR慷慨资助。作者Devidas Menon和Tania Stafinski对此无异议。

[1] HealthCanada. Health care system. 2007[OL].[2009-04-15]. http：//www.hc-sc.gc.ca/hcs-sss/index_e.html#skipall

[2] Menon D， Topfer L. Health technology assessment in Canada-adecade in review. Int J Technol Assess Health Care， 2000，16：896-902

[3] Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health. Health technology assessment process. 2006[OL]. [2009-04-15]. http：//www.cadth.ca/index.php/en/hta/ programs/health-technologyassessment/process

[4] Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health. CDR process. 2007[OL].[2009-04-15]. http：// www.cadth.ca/index.php/en/cdr/process

[5] Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health. CDR overview. 2007[OL].[2009-04-15]. http：// www.cadth.ca/index.php/en/cdr/cdr-overview

[6] Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health. Procedure for common drug review. 2007[OL].[2009-04-15]. http：//www.cadth.ca/media/cdr/ process/CDR%20Procedure%20July%202007_final.pdf

[7] Goeree R， Levin L. Building bridges between academic research and policy formulation： the PRUFE framework-an integral part of Ontario’s HTPA process. Pharmacoeconomics， 2006，24：1143-1156

[8] Borowski HZ， Brehault J， Hailey D. Linking evidence from health technology assessments to policy and decision making： the Alberta Model. Int J Technol Assess Health Care， 2007，23：156-161

[9] McGill University. Technology Assessment Unit of the MUHC.2007[OL].[2009-04-15]. http：//www.mcgill. ca/tau/

[10] Canadian Taskforce on Preventive Medicine. Evidence based clinical prevention. 2005. [OL].[2009-04-15]. http：// www.ctfphc.org/index2.htm

[11] Guyatt GH， Sackett DL， Sinclair JC， et al. Users’guide to the medical literature IX： a method for grading health care recommendations.JAMA， 1995，274：1800-1804

[12] Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health. Guidelines for the Economic Evaluation of Health Technologies. 2006[OL].[2009-04-15] http：//www. cadth.ca/media/pdf/186_EconomicGuidelines_e.pdf

[13] Health Canada. Health Technology Strategy 1.0. 2004[OL].[2009-04-15]. http：//www.hc-sc.gc.ca/hcs-sss/pubs/ehealth-esante/2004-tech-strateg/index_e.html

[14] EKOS Research Associates Inc. Evaluation of the first year of operation for the common drug review. 2005[OL].[2009-04-15]. http：//www.cadth.ca/media/cdr/ cdr_evaluation_firstyear_oct2005.pdf. Last

[15] Jacob R， McGregor M. Assessing the impact of health technology assessment. Int J Technol Assess Health Care， 1997，13：68-80

[16] Battista RN， Feeny DH， Hodge M. Evaluation of the Canadian coordinating office of health technology assessment. Int J Technol Assess Health Care，1995，11：102-116

[17] Alberta Heritage Foundation for Medical Research. An Exploratory Review of Evaluations of Health Technology Assessment Agencies. Edmonton AB： Alberta Heritage Foundation for Medical Research， 2006

[18] Government of Canada. Building on values. The future of health care in Canada： final report，commission on the future of health care in Canada. 2002 [OL]. [2009-04-15]. http：//www.hc-sc.gc.ca/english/care/ romanow/hcc0086.html

[19] Menon D， Stafinski T. Priority-setting for healthcare： who， how，and is it fair? Health Policy，2007，84：220-233. doi：10.1016/j.healthpol.2007.05.009

[20] Noorani HZ， Husereau DR， Boudreau R， Skidmore B. Priority setting for health technology assessments： a systematic review of different practical approaches. Int J Technol Assess Health Care， 2007，23：310-315

[21] Abelson J， Giacomini M， Lehoux P， Gauvin F-P. Bringing “the public” into health technology assessment and coverage policy decisions： from principles to practice. Health Policy， 2007，82：37-50

[22] Stafinski T， Menon D. Engaging the public in priority-setting for health technology assessment： findings from a citizens’ jury. Health Expect， 2008，11：282-293

[23] Institute for Clinical Evaluative Sciences. Recommendations for establishing a Citizens’ Council to guide drug policy in Ontario. 2006[OL].[2009-04-15]. http：//www.ices.on.ca/file/Citizens_Council_Report_Nov-0 6.pdf

[24] Laupacis A. Economic evaluation in the Canadian Common Drug Review.Pharmacoeconomics， 2006，24：1157-1162

[25] Siebert M， Clauss LC， Carlisle M， et al. Health technology assessment for medical devices in Europe. Int J Technol Assess Health Care， 2002，18：733-740

[26] Stafinski T， Menon D， Harris K， et al. Photoselective vaporization of the prostate (PVP) for the treatment of benign prostatic hyperplasia (BPH). Can Urol Assoc J，2008，2：E1-25

[27] Ontario Ministry of Health and Long Term Care. Energy delivery systems for the treatment of benign prostatic hyperplasia. Health technology policy assessment. 2006[OL].[2009-04-15]. http：//health.gov.on.ca/english/ providers/program/ohtac/tech/recommend/rec_bph_081806. pdf

[28] Menon D， Stafinski T， Cicchetti A， et al. Determining the value of new technologies-ongoing development of a survey questionnaire.(Abstract)， presented at the 5th Annual Conference， Health Technology Assessment International. Montreal： 6-8 July 2008

[29] Ontario Ministry of Health and Long Term Care. Ontario health technology advisory committee-field evaluations. 2007[OL].[2009-04-15]. http：//www.health. gov.on.ca/english/providers/program/ohtac/field_eval.html

[30] Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health. CEDAC final recommendation on reconsideration and reasons for recommendation-Agalsidase Beta. 2004[OL].[2009-04-15]. http：//www.cadth.ca/media/cdr/ complete/cdr_complete_Myozyme_June-14-2007_e.pdf.

[31] Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health. CEDAC final recommendation on reconsideration and reasons for recommendation-Laronidase. 2005[OL].[2009-04-15]. http：//www.cadth.ca/media/cdr/ complete/cdr_complete_Aldurazyme_2005July14.pdf

[32] Tunis SR， Pearson SD. Coverage options for promising technologies： medicare’s “coverage with evidence development.” Health Aff ，2006，25：1218-1230

[33] Canadian Agency for Drugs and Technologies inHealth. CCOHTA’s Health Technology Inquiry Service. 2005[OL].[2009-04-15]. http：//cadth.ca/index.php/en/hta/ program/htis

[34] Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health. Health technology analysis exchange. 2007[OL].[2009-04-15]. http：//www.cadth.ca/index.php/ en/media-centre/?&news_id=102

[35] Gregoire J-P， MacNeill P， Skilton K， et al. Interprovincial variations in government drug formularies. Can J Public Health， 2001，92：307-311

[36] Menon D， Stafinski T， Stuart G. Access to drugs for cancer：does where you live matter? Can J Public Health， 2005，96：454-458

[37] Rocchi A， Menon D， Verma S， Miller E. The role of economic evidence in Canadian oncology reimbursement decision making. To lambda and beyond. Value Health ， 2008，11：771-783

[38] Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health. Policy forum. 2007[OL].[2009-04-15].http：//www. cadth.ca/index.php/en/cadth/corporate-profile/forum

[39] Legislative Assembly of Saskatchewan. Evening sitting committee of finance. 2000[OL].[2009-04-15]. http：//www.legassembly.sk.ca/Hansard/24L1S/000592pm. pdf

[40] Hollis A， Ibbott P. How parallel trade affects drug policies and prices in Canada and the United States. Am J Law Med， 2006，32：193-217

[41] Schneeweis S. Reference drug programs： effectiveness and policy implications. Health Policy， 2007，81：17-28

[42] Laupacis A， Feeny D， Detsky AS， et al. How attractive does a new technology have to be to warrant adoption and utilization? Tentative guidelines for using clinical and economic evaluations. Can J Public Health，1992，146：473-481

[43] Laupacis A. Inclusion of drugs in provincial drug benefit programs：who is making these decisions， and are they the right ones?Can Med Assoc J， 2002，166：44-47

[44] Gafni A， Birch S. Incremental cost-effectiveness ratios (ICERs)：the silence of the lambda. Soc Sci Med，2006，62：2091-2100

(本文根据加拿大AB埃德蒙顿阿尔伯塔大学公共卫生学院的Devidas Menon，PhD，MHSA(卫生服务管理硕士)与Tania Stafinski，理学硕士在《Value in Health》2009年Vol.12(Supp2.12)中发表的文章编译，译者：宗欣 吴晶)