阴式子宫切除的临床应用分析

杜金娥 张晓萍

1 资料与方法

1.1 资料来源 2003年8月～2009年12月在我院妇科住院的170例子宫切除术患者临床资料汇总、分析。

1.2 一般资料 治疗组82例，采取阴式子宫切除，年龄40～75岁，平均(62±2)岁；手术指征为子宫脱垂，子宫肌瘤，功血，子宫肌腺症，合并阴道壁膨出患者。同期住院手术指征相同的病例经腹子宫全切除术(TAH)为对照组，共88例，年龄33～72岁，平均(56±2)岁。均无腹、盆腔手术史。两组术前经盆腔B超及妇科检查，了解子宫大小、活动度及双附件有无病变，并行阴道细胞学检查。常规宫颈刮片及必要时行诊刮排除子宫恶性变。病变子宫大小以孕月表示，分为子宫正常大、≤3孕月、3孕月三类。两组病例一般资料比较差异无统计学意义。

1.3 手术方法 患者术前常规备血、备皮、禁饮食、灌肠，采用连续硬膜外或全身麻醉。患者取膀胱截石位，臀部超出手术台边缘10cm。术前3d行碘伏阴道擦洗2次。

手术步骤：①4号丝线将两侧小阴唇固定于大阴唇外侧皮肤上，充分暴露阴道口，金属导尿管导尿。1∶1200肾上腺素生理盐水溶液(400mL生理盐水+1/3支肾上腺素)分别注入阴道全穹隆黏膜下以及子宫膀胱间隙和膀胱阴道间隙，使局部黏膜稍水肿为度。②在膀胱最低位下0.5cm沿阴道穹隆“∩”型切开阴道壁，切口深度为阴道壁全层至宫颈筋膜。③提起阴道切口缘，剪开膀胱后壁附着于宫颈前壁的疏松组织，自宫颈中线分离膀胱间隙。阴道拉钩向上拉开膀胱暴露两侧膀胱宫颈韧带及膀胱反折腹膜，贴近宫颈将其剪断分离。④将膀胱向上方拉开，暴露反折腹膜皱襞，将其剪开并向两侧延长，亦可先处理两侧韧带及子宫血管，反折腹膜常在处理过程中被打开。剪开子宫直肠窝反折腹膜进入盆腔，并向两侧延伸切口。⑤将宫颈向一侧上方牵拉，暴露对侧宫骶韧带及主韧带，紧贴子宫侧缘，靠近宫颈钳夹、切断、缝扎。⑥将宫颈向对侧下方牵拉，暴露一侧宫颈韧带。紧贴宫颈自下而上，分次钳夹、切断、缝扎子宫血管。⑦于子宫峡部切断宫颈，将子宫向前或向后翻转，向下牵拉子宫体，暴露一侧输卵管和卵巢固有韧带。分次钳夹、切断、缝扎。同法处理另侧后可取出子宫。⑧摘除子宫后，检查各结扎残端及双侧卵巢。⑨生理盐水冲洗盆腔后，从一侧开始穿过阴道前壁黏膜、盆腹膜前后缘及阴道后壁做连续缝合，关闭盆腔及阴道。缝合时将阴道残端两角与子宫骶、主韧带缝合在一起，可防止阴道顶脱垂发生。放置碘伏湿纱布，留置导尿管。

1.4 统计学处理 所有统计资料输入SPSS11.0统计软件包中行t检验，x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 两组患者一般资料比较(例)

表2 两组的手术时间及术中出血量比较

表3 两组的排气时间及住院天数比较

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 在年龄、切除子宫为正常大小及≤3孕月比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。切除子宫大小3孕月及伴有阴道壁膨出者，两组相比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 手术时间比较 治疗组20min～95min，平均(66±10)min；对照组为38min～120min，平均(84±10)min。平均时间差异无显著性，P＞0.05。但是，随着手术技巧的提高及特殊器械的合理使用，手术时间明显缩短。(表2)

2.3 术中出血 治疗组约50～400ml，平均(120±20)ml；对照组约100～600ml，平均(230±20)ml。平均出血量差异有显著性(P＜0.05)，治疗组明显少于对照组。(表2)

2.4 排气时间 手术采取硬膜外麻醉或全身麻醉。从术后24h为界，治疗组，24h内恢复37例，24h～48h恢复33例，48h以上恢复12例；对照组，24h内恢复13例，24h～48h恢复46例，48h以上恢复29例。差异明显，P＜0.05。(表3)

2.5 术后住院时间 若无其他合并症或并发症，治疗组6～9d出院，平均(7.8±1)d；对照组10～18d出院，平均(13.21)d；起居饮食、精神状况，治疗组明显好于对照组。见表3。

3 讨论

3.1 TVH手术适应证 决定采取何种途径需根据主观和客观情况，如医生所受的训练、选择有经验得力的助手、子宫的大小和活动度以及有无子宫脱垂和恶性变。阴式子宫切除术适用于子宫＜12周妊娠大小，盆腔无粘连，无附件肿块，个别妇女不愿腹部留下手术瘢痕或腹部过于肥胖者[1]。近年来，随着手术技巧的改良以及辅助器械的升级和合理运用，对于子宫大于12周妊娠大小、条件良好的患者也可采用此种手术方式。手术成功与否，手术指征的选择是至关重要的，尤其对腹壁肥厚、子宫脱垂及伴有阴道壁膨出、膀胱或直肠膨出、压力性尿失禁者最适合[2]。子宫小于孕12周大小，经阴道切除比较安全。无盆腔手术史，子宫阔韧带肌瘤，无恶性子宫肿瘤或可疑者。必要时行宫颈刮片、活检及诊刮排除恶性肿瘤，并做好中转进腹的准备，确保手术安全。

3.2 两种手术方式比较 优点可避免腹盆腔广泛暴露，盆腔干扰小，又可节省开腹、关腹时间，避免切口感染、裂开等，可缩短手术时间。由于腹腔脏器所受干扰少，腹部无切口，患者可早期离床活动，避免术后诸多并发症[3]。对于伴有肥胖、糖尿病、冠心病、高血压等内科合并症，对开腹手术耐受性差者更是一种理想的术式。TVH存在手术视野小，操作较困难，容易损伤邻近脏器的缺点，且受子宫大小、盆腔有否粘连、子宫恶变情况的限制。总之，TVH符合临床微创手术观点，是一种值得推广的术式。TAH的优点是不受子宫体积、大小的限制及盆腔粘连的影响，可扩大手术范围；缺点是创伤大，容易术后引起粘连性肠梗阻、切口感染等，且住院时间长、经济费用高，加重了患者和家庭负担。

3.3 TVH术中注意事项 TVH术中操作关键在于掌握好切开阴道黏膜的位置及深度，否则易出血；分离膀胱阴道及直肠阴道间隙时，操作要稳、准。切忌过深引起膀胱瘘及直肠瘘。手术是由下向上逐步分离、结扎的，结扎子宫动静脉是减小子宫体积的先决条件，子宫动静脉结扎要牢靠，并尽可能地沿子宫体向上多次钳夹两侧宫旁组织及血管，经此步骤后再行减小子宫体积的各种方法时，子宫不出血或出血很少。在处理子宫血管时，将膀胱自宫颈游离，用拉钩向上拉开，同时向下牵引宫颈，可使子宫血管结扎处与输尿管间距增加1cm左右。比经腹手术损伤输尿管的机会要少。另外各残端缝扎要仔细以防滑脱。一旦发生，立即开腹手术结扎血管，否则后果严重。

总之，选用阴式子宫切除，首先要充分进行术前评估，掌握手术适应证和禁忌证，不可抱有侥幸心理。由于阴式子宫切除创伤小、出血少、肠道几乎不受干扰，术后腹痛较轻、可以早期下床活动，恢复快、可以减少很多手术后并发症，腹部不留手术瘢痕的特点，深受患者欢迎，同时也降低了医疗费用、减轻了经济负担。但是术者必须熟悉盆腔和局部解剖关系，有丰富的阴式子宫切除术经验，得力的助手的配合，具备中转开腹的条件。否则，需慎重选用。

[1] 曹泽毅.中华妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,1999:72.

[2] 刘新民.妇产科手术学[M].北京:人民卫生出版社,2003:192.

[3] 柯应夔.临床妇科学[M].天津:天津科学技术出版社,1992:107.