静脉注射胺碘酮治疗快速室上性心律失常 60例临床观察

西安交通大学医学院第二附属医院心内科(西安 710004) 张岁龙 叶 莎

胺碘酮是具有多种电生理效应和药理作用的广谱抗心律失常药物。近年来,广泛用于治疗各种快速性心律失常,特别是短时间内静脉注射胺碘酮起效快、副作用少。我院于 2004年 1月至 2009年 1月对 60例住院及门诊患有快速室上性心律失常的患者,采用静脉注射胺碘酮治疗,取得了满意疗效,现分析报告如下。

资料与方法

1 临床资料 60例快速室上性心律失常患者中 ,男 34例 ,女 26例 ,年龄 20～ 81岁 ,平均 55岁。 均经心电图证实为快速性心律失常,其中快速心房纤颤24例,快速心房扑动 11例,阵发性室上性心动过速 25例,其中预激综合征并发室上性心动过速 5例。

2 主要病因 冠心病 27例,高血压性心脏病 10例,风湿性心脏病 8例,扩张型心肌病 5例,预激综合征 5例,原因不清 5例,8例并发心力衰竭,同时除外电解质紊乱及药物所致的心律失常。

3 治疗方法 应用杭州赛诺菲公司生产的盐酸胺碘酮注射液 (可达龙注射液)。规格 3ml/支,150mg/支。胺碘酮 150 mg+生理盐水 100 ml于 15 min内静滴,观察 30min,如果无效,用上述方法再重复 1次。如果需要,以 1.0～1.5 mg/min的速度静滴维持,24h总量 ＜1.0 g,观察 24h,判断结果。

4 监测项目 在静脉注射胺碘酮期间,应进行持续的心电监护、血压监测,观察心率、节律、血压变化;观察有无新的心律失常出现;观察 R-R间期,P-R间期,QRS时间和 Q-T间期变化。

5 疗效判定 显效:快速房颤、房扑、室上速终止,恢复窦性心律。有效:对快速心房纤颤,快速心房扑动未恢复窦性心律,但心室率减慢在 100次 /min以下。无效:室上速未终止、房颤房扑未恢复窦性心律,而且心室率仍然在 100次 /min以上者。

结 果

1 治疗结果 见附表。静脉注射胺碘酮后 24h,本组 60例快速心律失常患者中,24例快速心房纤颤中 8例恢复窦性心律均为阵发性房颤,12例有效,有效率为 83.3% ,4例无效者均并发心力衰竭;11例快速房扑中 9例恢复窦性心律,1例心室率减慢,有效率为 90.9%;25例室上速中 24例终止发作恢复窦性心律,有效率为 96.0%,其中 5例预激并发室上速均为显效,全部恢复窦性心律,1例室上速无效采用其他方法治疗,总有效率 90.0%。

附表 静脉注射胺碘酮后 24h结果

2 起效时间 最快临床起效时间为静脉注射胺碘酮后 10min,室上速终止或者房颤房扑恢复窦性心律,最慢时间为 20h,82%为 2h起效。平均起效时间为3h。

3 不良反应 5例在恢复窦性心律时出现一过性心动过缓、窦性停搏、1度房室传导阻滞;3例出现头晕、恶心、全身发紧,3例出现血压下降,伴有心力衰竭患者未见有心衰加重的表现。未见一例出现尖端扭转室速。未见 Q-T间期明显延长及 QRS时间增宽。

讨 论

室上性心动过速、快速心房纤颤及心房扑动是临床上常见的心律失常之一。见于各种器质性心脏病或者原因不明的功能性疾病,由于其发生突然,持续时间长短不一,发生后很难预期将在何时恢复正常窦性心律,或者心室率减慢,严重影响了患者的生活和工作。心室率过快时将影响血流动力学,诱发室速、室颤。因此,短期内终止室上性心动过速的发作,减慢快速心房纤颤及心房扑动的心室率显得非常重要。

胺碘酮为Ⅲ类抗心律失常药物,主要电生理作用为抑制钾通道,延长不应期及复极时间,并且有非竞争性β受体阻滞作用,有频率依赖性的钠通道阻滞作用和钙通道阻滞作用,文献报道认为[1],胺碘酮具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类抗心律失常药物的作用,同时兼有扩张冠状动脉、减轻外周血管阻力的作用,因而成为一种高效、广谱抗心律失常药物。它对房性、房室交界性、室性及预激综合征并发的快速心律失常均有很好的疗效,且胺碘酮无负性肌力作用,有很好的血流动力学效应,建议应用在并发心力衰竭的患者[2]。胺碘酮静脉注射液与口服制剂的主要不同电生理特性,表现在胺碘酮静脉注射液即刻作用主要是口服制剂的除Ⅲ类抗心律失常作用之外的所有其他作用,即Ⅰ类药物的频率依赖性钠通道阻滞作用、Ⅱ类药物抗肾上腺素能作用和Ⅳ类药物的阻滞钙通道的作用。这些电生理作用的结果是延长房室结传导时间,延长有效不应期;对动作电位时间的影响不大;对窦房结、希氏束及室内传导无明显影响;对心房心室肌不应期亦无影响;胺碘酮静使窦房结频率减低,系非竞争性β受体阻滞作用。

胺碘酮的药物代谢动力学特点[3,4],具有脂溶性高、分布容积大、呈三室代谢模型、分布半衰期短,清除半衰期长的特点。人体静注后分布相半衰期为 4～7min,缓慢消除相半衰期为 (18.0± 4.6)～ (24.8±11.7)d。由于快速静注,血浓度高,使心肌组织能暴露在较高的血浓度下,因此静脉注射胺碘酮起效快。正常受试者 15min内静注胺碘酮 150mg,血峰浓度可达 4～ 5mg/L,达到有效血浓度,但其分布迅速,30～45min后即可下降至峰浓度的 10%。因此需要静注负荷量后予以静滴维持,才能维持相对稳定的血药浓度,尽早发挥抗心律失常作用。本组选择静脉注射胺碘酮治疗快速室上性心律失常取得了满意疗效。起效快、副作用少。最快有效时间为静脉注射胺碘酮后 10min,室上速终止或者房颤房扑恢复窦性心律,最慢时间为20h,82%为 2h显效。平均起效时间为 3h。静脉注射胺碘酮后 24h显示,60例快速心律失常患者中,24例快速心房纤颤 8例恢复窦性心律均为阵发性房颤,12例有效,有效率为 83.3%,4例无效者均并发心力衰竭。11例快速房扑均为阵发性,9例恢复窦性心律,1例心室率减慢,有效率为 90.9%,1例无效。25例室上速中 24例终止发作恢复窦性心律,有效率为 96.0%,其中 5例预激合并室上速均为显效,全部恢复窦性心律,1例无效采用其他方法治疗,总有效率为 90%。

胺碘酮抗心律失常的地位曾经一度受到置疑。主要因被认为副作用多。近年临床试验表明[5]:长期小剂量(100～ 200mg/d)及短期较大剂量应用,其副作用发生率较低,即使发生,早期停药,大多可逆转。一般认为,24h静脉用量 1 500mg是安全的。 Chow[6]认为短期大剂量静脉应用胺碘酮无 QTc延长现象,故致心律失常的可能性极低。由于静脉给药后血浆浓度很快下降,故几乎无肺毒性、甲状腺及肝功能的损害,但心脏毒性的发生如血压下降、室性心律失常及房室传导阻滞还应引起重视。

通过本组治疗,我们体会:①静脉注射胺碘酮治疗快速室上性心律失常疗效可靠,起效时间短。本组总有效率为 90.0%,平均有效时间 2h。适用于需要紧急处理的心律失常。②胺碘酮属广谱抗心律失常药物,对室性和室上性心律失常均有良好的效果,因而在室性与室上性心律失常难以区分、或者同时伴有室上性及室性心律失常的快速心律失常患者更为合适。③使用胺碘酮静注负荷量效果不满意时,可追加负荷量或持续静滴维持,直至快速心律失常终止或血流动力学稳定。④胺碘酮中溶酶有减轻周围血管张力作用,须缓慢注射。如出现血压下降,可静滴多巴胺维持血压,若治疗过程中出现低血压且对儿茶酚胺药物无效时,应终止应用,本组 3例出现低血压经过减慢给药速度自然转好。⑤胺碘酮静脉应用时,由于可引起个别患者心动过缓,房室传导阻滞,为此用药过程要进行心电血压监测,及时发现心电血压变化,及时处理。

总之,短时间静脉应用较大剂量胺碘酮治疗快速室上性心律失常作用快、疗效好、比较安全,是临床医生首选的治疗快速室上性心律失常的药物。

[1] 汪 芳,李一石.胺碘酮的临床药理及其应用进展 [J].中国医刊,2006,2:28-31.

[2] 抗心律失常药物治疗专题组.抗心律失常药物治疗建议[J].中华心血管病杂志,2001,6:323-336.

[3] 杨宝峰主编.药理学.北京:人民卫生出版社,2005:217-218.

[4] 常文华.静脉注射胺碘酮治疗快速心律失常 52例临床观察.中国煤炭工业医学杂志,2008,11(9):1369-1370.

[5] 孙彩云.盐酸胺碘酮治疗室性心律失常的临床评价 [J].中国基层医药,2003,10(5):467.

[6] Chow MS.Intravenous amiodarone.Pharmacolony,pharmaco-kinetics and clinical use [J]. Ann Pharmacother,1996,30(6):637-643.