强心方配合西药治疗收缩性心力衰竭 90例

王胜林 董耀荣 上海市中医医院心内科(上海 200071)

近年来,我们采用益气温阳、活血利水中药强心方结合西药常规疗法治疗收缩性心力衰竭(简称心衰)心肾阳虚、血瘀水停证,取得满意疗效,现总结报道如下。

临床资料 选择门诊病人共 180例,随机分为治疗组与对照组。治疗组 90例,其中男性 51例,女性 39例;年龄最大 82岁,最小 36岁,平均年龄 68.2岁;病程最短 1月,最长 15年,平均病程 6.7年;心功能 II级22例,心功能Ⅲ级 32例,心功能Ⅳ级 36例;基础心脏病属于冠心病 45例,扩张型心肌病 10例,高血压性心脏病 26例,心脏瓣膜病 9例。对照组 90例,其中男性48例,女性 42例;年龄最大 76岁,最小 38岁,平均年龄 64.25岁;病程最短 2周,最长 14年,平均病程 6.2年;心功能Ⅱ级 20例,心功能Ⅲ级 37例,心功能Ⅳ级33例;基础心脏病属于冠心病 45例,扩张型心肌病 9例,高血压性心脏病 26例,心脏瓣膜病 10例。两组从病因看,以冠心病为最多,其次是高血压性心脏病,与国内报道一致[1]。两组患者在性别、年龄、病程、病情轻重以及原发疾病等方面进行均衡性比较,均无统计学差异(P＞ 0.05),具有可比性。

诊断标准 西医诊断标准参照修改后的Framingham心力衰竭诊断标准及美国纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级标准制定[2]。

中医辨证标准参照《中药新药治疗充血性心力衰竭临床研究指导原则》[3]制定。心肾阳虚、血瘀水停证的标准。主症:①心悸、气短、动则加重;②畏寒肢冷;③水肿,腰以下肿甚;④舌胖大暗淡、紫暗或有齿痕、瘀斑;⑤脉沉弱、沉弦、弦紧或沉涩。次症:①胁下痞块;②动则喘甚,甚则喘息不能平卧;③咳嗽,痰多稀薄:④口唇青紫:⑤尿少或便溏。具备主症①②③三项及任何其他主症或次症的一项即可确诊。

治疗方法 两组患者均要求休息,限制钠盐摄入,给予吸氧、扩张血管、抗凝、强心、利尿、选择使用血管紧张素转换酶抑制剂及β受体阻滞剂等常规综合治疗,合并心绞痛、心律失常、高脂血症、高血压病、糖尿病者分别予对症治疗。治疗组加服自拟强心方,药物组成:附子、桂枝、鹿角片、桃仁、川芎、补骨脂各 10g,肉桂 6g,黄芪 15g,党参、太子参、葶苈子、猪苓、茯苓、车前子、车前草、大腹皮各 15g,女贞子 30g等。1d1剂,水煎服。疗程均为 4周。

疗效标准 参照《中药新药治疗充血性心力衰竭临床研究指导原则》[3]评定:心衰疗效评定(Lee氏心衰计分法):显效:治疗后积分减少≥75%以上者;有效:治疗后积分减少在 50%～ 75%者;无效:治疗后积分减少不足 50%者;加重:治疗后积分超过治疗前积分。

心功能疗效判定 按 NYHA分级方法,评定心功能疗效。显效:心衰基本控制或心功能提高 2级以上者;有效:心功能提高 1级,但不及 2级者;无效:心功能提高不足 1级者;恶化:心功能恶化 1级或 1级以上。

中医证候疗效判定 显效:主次症基本或完全消失,治疗后证候积分为 0或减少≥70%;有效:治疗后证候积分减少≥30%,＜70%;无效:治疗后证候积分减少不足 30%;加重:治疗后积分超过治疗前积分。

表1 心衰疗效比较

治疗结果 两组患者心衰疗效比较 表 1结果显示,治疗组总有效率为 86.67%,对照组总有效率为72.22%,P＜0.05,治疗组疗效优于对照组。

两组患者心功能疗效比较 表 2结果显示,治疗组总有效率为 78.89%,对照组总有效率为 61.11%,P＞ 0.05,两组疗效相当。

表2 心功能疗效比较

两组患者中医证候疗效比较 表 3结果显示,治疗组总有效率为 90.00%,对照组总有效率为 61.11%,P＜0.01,两组有显著差异,治疗组疗效优于对照组。

表3 中医证候疗效比较

两组患者左室射血分数比较 两组患者在治疗前后进行心脏超声检查,观察左室射血分数(LVEF)的变化。表 4结果显示,治疗前两组无显著差异(P＞0.05),治疗后两组左室射血分数(LVEF)均显著提高(P＜0.01),组间有显著差异(P＜0.05),治疗组疗效优于对照组。

表4 左室射血分数比较

讨 论 在祖国医学传统文献中没有心力衰竭相对应的病名,但根据其临床表现及发病特点,可归于中医的胸痹、喘证、痰饮、水肿、心悸等范畴。一般认为,心力衰竭的病机总为本虚标实,本虚为气虚阳虚,标实为血瘀水停,心气虚是心衰早期的主要病理特征,而血瘀水停是心衰晚期由于气虚阳虚帅血无力所引起的[4],病位在心、脾、肺、肾 ,气、血、水相互为患[5,6]。杨氏认为缺血性心肌病心力衰竭早期表现为心气不足,进而阳气亏虚、气虚血瘀,本虚贯穿疾病的始终,标实为某一阶段的兼症[6]。董氏认为心阳气虚损为本,瘀血阻滞、水液滞留为标[7]。曹氏认为气虚血瘀为心衰的基本病机,气虚可进一步发展为气阳两虚、阳气虚脱和气阴两虚,血瘀证可进一步发展为兼有水湿内停、痰浊内阻,而导致虚实交错,变化为多种证候[8]。可见心气虚心阳虚乃病之本,瘀血、水饮、痰浊为病之标。临床也证实温阳利水法治疗心力衰竭疗效肯定[9]。

我们经过多年临床实践,认为无论何种心脏病引起的心力衰竭,均始于心气虚而渐至心阳虚,心之气阳虚是心力衰竭的始动机制。心气心阳俱虚则鼓动血液无力,致使血流迟缓或淤滞形成瘀血。或气阳两虚水液失于温化疏布,留聚体内形成水饮。当瘀血与水饮形成后,更加戕害心气心阳,使之更虚,病程日久累及于肾,心肾俱虚,病情更加严重,终至形成本虚标实的心力衰竭。治疗宜益气温阳,活血利水为大法,方用自拟强心方:由附子 ,桂枝 ,肉桂 ,黄芪 ,党参 ,太子参 ,鹿角片 ,葶苈子 ,桃仁 ,川芎 ,补骨脂 ,女贞子 ,猪苓 ,茯苓 ,车前子 ,车前草,大腹皮等组成。本方由真武汤、五苓散加减化裁而来,方中附子有回阳救逆、补火助阳之功,上助心阳以通脉,中温脾阳,下补肾阳以益火,为方中之君药。《本草汇言》记载:“附子,回阳气,散阴寒……附子乃命门主药……凡属阳虚阴极之候,肺肾无热证者,服之有起死之殊功。”鹿角温补肝肾、补益精血,补骨脂温补脾肾;女贞子补益肝肾之阴;桂枝温化水湿;肉桂补火助阳,又能通血脉;黄芪、党参、太子参益气,黄芪还有利水作用,党参、太子参兼能生津;葶苈子泻肺平喘、利水消肿;桃仁、川芎活血化瘀;猪苓、茯苓、车前子、车前草、大腹皮利水消肿,车前子、车前草又有清肺化痰的作用,大腹皮兼有下气宽中的作用。

诸药合用,共奏益气温阳,活血利水的作用,经临床多年应用,确有缓解症状、提高生活质量、延长寿命的作用。

[1] 王晓利 ,白 静,苏显明.老年心力衰竭 242例诱因分析[J].陕西医学杂志,2000,29(1):62.

[2] 中华医学会心血管分会.慢性收缩性心力衰竭的治疗建议 [J].中华心血管杂志 ,2002,30(1):7-23.

[3] 国家食品药品监督管理局.中药新药临床研究指导原则 [M].北京:中国医药科技出版社 ,2002:77-85.

[4] 李 柏,王爱成.中医论治充血性心力衰竭研究概况[J].天津中医学院学报.2000.19(1):55-56.

[5] 梁君昭,夏均青,刘文胜,等.充血性心力衰竭的中西医研究进展 [J].陕西中医 ,2002,23(2):185-188.

[6] 杨曙光.晚期心力衰竭的诊断与治疗进展[J].现代诊断与治疗,1999,10(2):95.

[7] 董泉珍.中西医结合治疗心力衰竭的探讨[J].中国中西医结合杂志,1996,(12):745-748.

[8] 曹雪滨,王士雯,黄河玲,等.充血性心力衰竭中医辨证分型与心功能的关系 [J],新中医,2002,32(2):37-39.

[9] 郑 军.温阳利水法治疗慢性心力衰竭 48例 [J].陕西中医,2005,26(2):102-103.