金氏肾炎汤加减治疗慢性肾炎 30例

李保华 单丽娟 何 芳 新疆医科大学附属中医医院肾病科(乌鲁木齐 830000)

2008年 9月至 2009年 9月,笔者采用金洪元教授经验方金氏肾炎汤临床辨证加减治疗慢性肾炎患者30例,并设对照组观察,取得较好疗效,现报道如下。

临床资料 本组 50例,均经本院确诊为慢性肾炎患者,随机分为两组:治疗组 30例,男 17例,女 13例;年龄 17～ 60岁,平均 38.5岁;病程 3个月～ 5年,平均 2.7年。对照组 20例,男 10例,女 10例;年龄 22～60岁,平均 41岁;病程 2个月～ 5年,平均 2.6年。 两组患者在年龄、性别、血压,基础疾病上经统计学比较差异无显著性(P＞0.05)。诊断符合所有入选患者符合《内科学》慢性肾炎诊断标准[1]。

治疗方法 采用基本方:生地 20g,薏苡仁 15g,茯苓、金银花、连翘、大蓟、小蓟、生地各 12g,白术、黄柏各 10g,根据慢性肾炎临床表现、症候特点以及主要生化指标,将慢性肾炎按病情进展分为 3型,并随证加减治疗。

肺肾亏虚 ,水湿内蕴 症状:面色萎黄,浮肿,少气乏力,腰背酸痛,动辄汗出,易感冒,舌淡苔白,有齿痕,脉细弱,尿常规示有不同程度蛋白尿,镜下可见有白细胞或红细胞。证候分析:肺气不足,输布水液功能相应减弱,水液不循正道而行,肾阳不足,膀胱气化功能障碍,水液内停,溢于肌肤,故水肿,肺气虚,少气不足以息,少气乏力,肺气虚不能宣发卫气于肌表,腠理不密,卫表不固,防御功能减退,故易出汗,易感冒。阳气不足,气血运行无力,不能上荣于面,故面色萎黄。腰为肾之府,肾主骨,肾阳虚衰,不能温养肾府及骨骼,故腰背酸痛。肾气不足,肾失封藏,精微下泄,形成蛋白尿,卫外不固,外邪伤肾,热毒入里,损伤肾络,镜下可见红白细胞。治以益肾固肺,活血利水,采用金氏肾炎汤加减:生地 20g,薏苡仁 15g,茯苓、金银花、连翘、大蓟、小蓟、生黄芪、防己、益母草各 12g,白术、黄柏各 10g,防风、陈皮各 9g。如患者腰痛,红细胞形态分析多形性红细胞较多者,可酌情再加生山药、女贞子、旱莲草各12g,益气补肾,滋养肾阴再加丹参,生藕节各 12g,藏红花 0.5g,活血凉血止血;尿蛋白阳性者可再加桑寄生、杜仲各 12g,以补肾益气固精,减少蛋白;患者咽部红肿疼痛,可再加知母、杏仁各 9g,鱼腥草、冬瓜子各12g以清热滋阴解毒。

肾精亏损,瘀毒留恋 症状:眩晕耳鸣,视物模糊,目干咽干,腰背酸痛,五心烦热,男子遗精,滑精,女子经闭,小便少、黄赤,下肢水肿,大便干结,面色时有晦暗,舌红少津,舌边有瘀斑,脉细数,尿检有蛋白尿,镜下多见红细胞,血压增高。证型分析:肾藏精,主生殖,为生长发育之本,肾精亏损,男子遗精,滑精,女子经闭便少,耳为肾窍,脑为髓海,精少髓亏,脑海空虚故见眩晕耳鸣,视物模糊,肾阴精亏损,骨骼失养,腰背酸痛,阴精亏损,虚热内生,故见目干咽干,五心烦热,大便干结,肾精亏损,肾失气化,故下肢水肿。治以滋肾解毒,化瘀利湿;采用金氏肾炎汤加减:生地 20g,薏苡仁15g,茯苓、金银花、连翘、大蓟、小蓟、地榆、槐花、石韦、车前草、赤小豆、白茅根各 12g,白术、黄柏各 10g,黄精9g;如患者尿蛋白阳性再加昆布、海藻、芡实各 12g;如咽喉肿痛,尿红细胞阳性再加大小蓟、蒲黄、茜草、三七粉、玄参、板蓝根、山慈菇等常规量以止血、消炎利咽;小便灼热、尿白细胞阳性再加马齿苋、鱼腥草、萆、土茯苓等常规量以解毒消炎药;水肿明显再加生黄芪、防己、泽兰等以益气活血利水;体虚易外感者再加冬虫夏草;外感咳嗽加牛蒡子、杏仁等以止咳利咽;大便秘结再加全栝楼、生大黄等以温阳通腑;肝肾阴虚,血压高再加桑寄生、杜仲、天麻、决明子、女贞子、旱莲草、鹿含草等以补益肝肾,平肝潜阳。治疗组根据中医证型服用中药,每日 1剂,水煎饭后 3次服,1月为 1疗程共服 3个疗程。

对照组口服六味地黄丸(浓缩丸,国药准字号:050130)1d3次,1次 8丸,同时口服肾炎舒片(每片 0.27g,国药准字号:081219)1d3次,1次 6片,两药均服1月为 1疗程,共服 3个疗程。

实验室观察指标:每两周测尿蛋白定量,尿常规,肾功 1次,每月测血常规,肝功 1次,观察治疗前后指标的变化,1个月为 1个疗程,共治疗 3个疗程。临床指标观察:观察中医症状积分变化。按照国家食品药品监督管理局《中药新药临床研究指导原则》[2]:症状消失记 0分,轻度记 1分,中度记 2分,重度记 3分。

疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则》中的慢性肾炎临床研究指导原则,显效:尿常规检查蛋白减少++,或 24h尿蛋白定量减少≥40%,红细胞减少≥3个 /HP,肾功能正常;有效:尿常规检查蛋白减少+,或 24h尿蛋白定量减少 ＜40%,红细胞减少 ＜3个/HP,肾功能正常或有改善;无效:临床症状及上述实验室检查均无改善或加重者。证候标准:显效:中医临床症状,体征明显改善,证侯积分减少≥70%;有效:中医临床症状,体征明显好转,证侯积分≥30%;无效:中医临床症状,体征均无明显好转,证侯积分减少不足30%。

治疗结果 治疗组 30例患者经 3个疗程治疗后显效 21例,有效 6例,无效 3例,总有效率 90%;对照组 20例显效 8例,有效 5例,无效 7例,总有效率达35%。治疗后两组总有效率差异有统计学意义(P＜0.05),提示治疗组疗效优于对照组。观察到治疗后临床症状均有不同程度的改善。见表 1。

表1 两组治疗前后临床症状积分对比(±s,n=50)

表1 两组治疗前后临床症状积分对比(±s,n=50)

项目 治疗前 治疗后 t P治疗组 8.79± 1.67 2.97±0.72 16.812 0.00对照组 6.51± 0.53 3.33±0.35 4.392 0.007

治疗后治疗组平均尿蛋白数值较对照组有明显降低(P＜0.05),而平均 BUN、Cr数值两组比较差异无统计学意义(P＞0.05),结果见表 2。

表2 治疗后治疗组和对照组尿蛋白,BUN,Cr检测对比 (±s,n=50)

表2 治疗后治疗组和对照组尿蛋白,BUN,Cr检测对比 (±s,n=50)

项目 治疗组 对照组 t P 24h尿蛋白 (g) 2.13± 0.96 6.57± 1.16 -4.374 0.002 BUN(mmol/L) 7.3± 2.16 6.6± 2.06 -0.851 0.415 Cr(umol/L) 100.30± 5.25 109.3± 2.90 0.003 0.997

讨 论 慢性肾炎是由于各种原因引起的原发于双侧肾小球的一组弥漫性或局灶性病变,临床特点为病程长,呈慢性进行性加重,以水肿、蛋白尿、血尿为主要临床表现。《金匮要略》称水肿为水气病,并分“水分”、“气分”、“血分”,阐明水肿是由于气化功能失常,血瘀脉络,津渗脉外,聚而成水,故有“血不利则为水”之论。风、热、湿、痰、瘀侵袭肾络,使络气郁滞,津血互换功能障碍,津凝为痰,血滞为瘀,痰瘀阻滞络脉,导致肾络受损不能约束精微,溢出肾络随尿液混杂而下发为蛋白尿[3]。《灵枢◦百病始生篇》曰:“阳络伤则血外溢……阴络伤则血内溢。”寒热虚实皆可引起脉络损伤。离经之血为死血,久病入络为瘀血,瘀血阻络、血不循经溢于肾络之外则为尿血。由于肾络结构复杂,病邪伤及肾络则易滞易瘀,易入难出,易积成形,最终伤及肾络[4]。现代医学认为由于肾病的慢性过程,应从不同角度来揭示肾病血瘀发生的现代病理基础,如血液循环和微循环障碍、血栓形成,代谢紊乱,免疫调节功能障碍等。把中医的宏观辨证与现代医学的微观分析结合起来,才能充分发挥中医药治疗该病的优势[5]。金氏提倡辨证与辨病相结合的方法治疗疾病,认为本病之成因多由风寒或热毒外袭,肺气失宣,脾气郁遏,治节失司,水道不通,以致风遏水阻,风水相搏,外溢肌肤,发为水肿。其中内因更为重要,正气内虚,卫外失固导致热毒内郁,损伤肾络,血液外溢,出现血尿,肾精失固,脾精失统,出现蛋白尿。本病之病程长,迁延难愈,是病情复杂,正气内虚,无力抗邪的表现,临床常见患者面色白,肢冷畏寒,腰膝酸软,乏力纳呆等,若病情发复,日久不愈,浊湿壅滞,热毒泛滥,脾肾进一步亏损。金氏治疗慢性肾炎,正是依据其病因病机,总的原则为扶正驱邪 ,扶正为健脾补肾,驱邪为解毒,利湿,化瘀。金氏根据本病不同的发展阶段,抓住热毒,水肿,蛋白尿,尿血等几个关键病症,以辨证论治为主,将慢性肾炎分为三型:肺肾亏虚,脾肾阳虚,肾精亏虚,於毒留恋。从分型论治慢性肾炎可以看出金氏强调脾胃法在治疗本病中有很重要的地位。前两型在补肾的基础上应用玉屏风和实脾饮以益气健脾,固精利湿,通过调整脾胃改变脾虚精失统摄的病理状态。对于肾精亏损,瘀毒留恋型金氏以滋肾解毒利湿为主,为防滋腻,寒凉伤脾,仍用生薏苡仁,赤小豆,白茯苓运脾利湿顾护脾胃。在慢性肾炎的治疗中,难治性水肿多由水湿内停,障碍气血,导致血瘀,以致水瘀互结[6],针对水肿,益气利湿,运脾利湿,是金氏常用之法,黄芪,党参,生薏仁,白茯苓,赤小豆等益气健脾利湿药为常用之品,加车前子 ,丹参 ,坤草 ,大小蓟子 ,土茯苓 ,川萆,泽兰等滋肾解毒,化瘀利水药治疗慢性肾炎取得了明显疗效;对于蛋白尿患者,金氏常用益气健脾,统摄精微的治法,药用炙黄芪,党参,炒白术,生山药,黄精等均有疗效。现代医学认为慢性肾炎属免疫变态反应性疾病,调节免疫功能是西医治疗本病的重要手段,中药调节免疫功能温和持久,滋阴解毒之品能抑制免疫细胞产生的各种炎症介质、细胞因子从而降低控制免疫变态反应。而中药玉屏风散等益气健脾药可明显提高机体免疫功能和免疫调节能力。金氏在本病的治疗中采用滋肾解毒,益气健脾等法是将中医客观辨证与西医微观辨病有机结合起来,临床应用疗效显著。

[1] 陆再英.内科学 [M].北京:人民卫生出版社,2008:508-510.

[2] 国家食品药品监督管理局.中药新药临床研究指导原则 [M].北京:中国医药科技出版社,2002:164.

[3] 马 进,李 宁.扶正固本软坚化癖法治疗慢性肾功能衰竭 30例[J].辽宁中医杂志,2002,29(9):544.

[4] 傅文录.慢性肾衰中医多极辨治思路与方法探讨[J].新中医,1999,31(6):3.

[5] 王 竹,王 娟.活血化瘀治疗系膜增生性肾炎的研究进展[J].现代中医药,2007,27(1):64.

[6] 伍新林,邝 昱.系膜增生性肾小球肾炎的中医药研究综述 [J].中药材,2007,30(9):1182.