大黄解毒汤灌肠治疗慢性乙型病毒性肝炎肠源性内毒素血症 45例

毛 毛 指导 李 勇 山东中医药大学临床医学院(济南 250014)

目前中国约有 2亿乙型肝炎病毒感染者。近年来,肠源性内毒素血症(intestinal endotoxiemia,IETM)与本病的关系日益受到重视,慢性乙型病毒性肝炎患者同时伴有程度不等的肠源性内毒素血症已得到公认[1],而内毒素血症的存在往往又使患者病情加重。导师李勇主任医师应用中药大黄解毒汤保留灌肠治疗慢性肝炎患者肠源性内毒血症,取得较好的临床疗效,兹不揣浅陋,报道如下。

临床资料 全部病例均来自山东中医药大学附属医院肝病科门诊及住院病人。全部病例诊断明确,年龄 l7～ 72岁,平均 49岁。 45例治疗组中,女 37例,男8例;治前血浆内毒素均值为(0.372±0.16)Eu/mL。对照组中,女 35例,男 10例;治疗前血浆内毒素均值为(0.369±0.19)Eu/mL。两组性别、年龄、病情差异无统计学意义,(P＞0.05),具有可比性。

诊断标准 入选病例均为按 2000年 9月西安会议《病毒性肝炎的诊断标准》诊断为慢性乙型病毒性肝炎中的轻度、中度患者。符合诊断标准,血浆内毒素 0.01Eu/mL并同意参加研究者为观察对象[2]。

治疗方法 所有患者治疗疗程为 20d。两组病例均采用常规综合治疗(充分休息、补充足够能量及维生素、保肝、对症处理及口服中药汤剂肝荣汤)。治疗组在此基础上加用中药大黄解毒汤保留灌肠(滴灌法),方药组成如下:茯苓、薏米各 30g,赤芍 24g,白及 15g,黄芩 12g,大黄、紫草、儿茶各 6g,随症加减。上药浓煎成100mL灌肠液,1d1次,时间以患者夜间入睡前为宜。嘱患者取左侧卧位至少 30min,使药物在肠内保持 1～2 h以上。对照组在常规治疗基础上以乳果糖溶液60mL加人生理盐水 60mL保留灌肠(灌肠方法同治疗组),1次 /d。

疗效标准 临床治愈:血内毒素 ＜0.01EU/mL,肝功能正常;显效:各项指标较治疗前下降 70%;有效:各项指标较治疗前下降 30%;无效:各项指标治疗后无明显下降,或下降不足 30%。

观察和记录患者治疗前、后血内毒素水平、肝功能及中医证候积分改变情况。全部实验由我院实验室完成。内毒素(ET)采用动态浊度法检测,试剂盒购自湛江博康海洋生物有限公司。操作按说明书进行。以 Eu/m L表示结果。

统计学方法 采用 SPSS 17.0统计软件进行统计学分析。计量资料以(±s)表示,用t检验,计数资料用 χ2检验。

治疗结果 两组疗效比较 两组患者治疗 20d后,治疗组治愈 5例,显效 23例,有效 14例,无效 3例,总有效率为 93%;对照组治愈 2例,显效 13例,有效 23例,无效 7例,总有效率为 84%。可见治疗组患者的显效率及总有效率明显优于对照组,差异有统计学意义(P ＜0.05)。

两组治疗前后血浆内毒素变化情况比较 两组治疗前各项指标基本一致,治疗后 ET均有明显下降,但治疗组与对照组相比较明显降低,差异有统计学意义(P ＜ 0.01),见表 1。

表1 两组患者治疗前后 ET(EU/m L)检测结果比较(±s)

表1 两组患者治疗前后 ET(EU/m L)检测结果比较(±s)

注:两组治疗前比较△P＞0.05;两组治疗前后比较▲P＜0.05,◇P ＜ 0.01;两组疗效比较 ◆P ＜ 0.01。

组 别 n 治疗前 治疗后 治疗前后差值治疗组对照组45 45 0.372± 0.16△0.369±0.19 0.114± 0.058◇0.201± 0.09▲0.245± 0.11◆0.156±0.07

两组治疗前后肝功能变化情况比较 两组治疗前各项指标基本一致,治疗后均有明显好转,但治疗组谷氨酸转氨酶(ALT)、门冬氨酸转氨酶(AST)与对照组相比较明显降低,差异有统计学意义,见表 2、3。

表2 两组患者治疗前后 ALT改变情况(±s)

表2 两组患者治疗前后 ALT改变情况(±s)

注:两组治疗前比较△P＞0.05;两组治疗前后比较▲P＜0.05,◇P ＜0.01;两组疗效比较 ◆P ＜0.01。

ALT(u/L)组 别 n 治疗后差值治疗前 治疗后治疗组对照组45 45 83.2± 38.9△80.6±33.6 45.8± 20.7◇59.3± 22.5▲39.3± 17.5◆20.9±8.1

表3 两组患者治疗前后 AST改变情况(±s)

表3 两组患者治疗前后 AST改变情况(±s)

注:两组治疗前比较△P＞0.05;两组治疗前后比较▲P＜0.05;两组疗效比较◇P＜0.05。

AST(u/L)组 别 n 治疗后差值治疗前 治疗后治疗组对照组45 45 84.6± 38.4△81.3±35.9 34.2± 15.1▲45.4± 19.7▲49.7± 20.1◇30.8±12.6

两组治疗前后中医证候积分变化情况比较 两组治疗前中医证候积分基本一致,治疗后均有下降,但治疗组与对照组相比较明显降低,差异有统计学意义,见表4。

表4 两组患者证候积分变化情况(±s)

表4 两组患者证候积分变化情况(±s)

注:两组治疗前比较△P＞0.05;两组治疗前后比较▲P＜0.05,◇P ＜ 0.01;两组疗效比较◆P ＜ 0.05。

组 别 n 治疗前 治疗后 治疗前后差值治疗组对照组45 45 26± 12△23±10 14± 6▲20± 9◇13± 5◆4±2

讨 论 慢性乙型病毒性肝炎合并肠源性内毒素血症时,内毒素即可直接损伤肝细胞,并且单核巨噬细胞系统释放细胞因子造成对肝细胞的间接损伤[3]。因此,减少内毒素吸收,增加内毒素排出是治疗慢性乙型病毒性肝炎过程中很重要一个方面。

导师李勇主任医师在查阅大量古今文献的基础上,结合多年的临床经验与现代研究,提出本病的基本病机为湿热瘀结于大肠,根据“方证相应”的基本原则,拟定解毒化瘀、健脾调肠的基本法则,自拟大黄解毒汤。方中大黄、黄芩清热解毒,通里攻下;赤芍、紫草活血化瘀;茯苓、薏米、白及、儿茶健脾调肠。

现代药理研究表明,清热解毒中药可以保护线粒体结构及活力,防止内毒素所致的过氧化损伤[4]。黄芩在体外有直接或间接抗内毒素及抑制乙型肝炎病毒(HBV)抗原的作用[5]。通里攻下药使肠中内毒素排出加快,减少肠壁对内毒素的吸收[6],大黄可激发机体产生干扰素,帮助人体清除肝炎病毒,并可增强细胞免疫,清除免疫复合物,减少肝细胞损伤,还可兴奋结肠,促进毒素从肠道排出[7]。大黄中的大黄素、大黄酸及芦荟大黄素在体外能对 14种细菌产生抑菌作用。活血化瘀中药能改善血液循环中内毒素的含量,保护肝细胞,改善机体免疫功能[8]。赤芍具有改善肝脏微循环、增强肝脏血流量,抗肝损伤、保护肝细胞及调整血浆环化核苷酸等多种功能[9]。

由于患者胃肠道瘀血,内毒素刺激,肠道菌群失调,导致胃肠功能紊乱,若予药物口服,更易出现消化道症状。因此治疗上力求多途径、多靶点给药,转换给药方式。从肠道给药,通过灌肠直接作用肠道,可抑制致病菌生长,改善肠道微生态失调,减少内毒素产生;保持大便通畅,减少肠肝循环,减少内毒素吸收;通过肠道粘膜吸收,使药物直达病所,提高临床疗效;另外,肠道用药可防止呕吐,腹泻及水电解质紊乱等一系列副作用。

本研究表明,中药灌肠在改善患者肝功能、血内毒素水平、症状、体征等方面明显优于对照组,具有操作简单、药物利用率高、用药较安全的特点,在使用中未见明显不良反应。综上所述,中药灌肠治疗慢性乙型病毒性肝炎肠源性内毒素血症,可发挥中药优势,直达病所,可作为治疗本病确实有效,又经济可行的治疗方法。

[1] 赵汝钦.肝病时的肠源性内毒素血症 [J].中国综合临床,1999,15(6):500.

[2] 中华医学会传染病与寄生虫学分会,肝病学分会.病毒性肝炎防治方案 [J].中华肝病杂志,2000,8(6):324-329.

[3] 周仁荣.内毒素与肝损害[J].陕西医学杂志,1997,26(1):35-39.

[4] 郑晓宾,韩德五,许瑞龄,等.丹参防治实验性急性肝损伤机制的研究[J].中国免疫学杂志,1997,13(3):157.

[5] 延卫东,王瑞君,何 琰,等.黄芩苷药理作用研究进展[J].陕西中医,2002,3(12):1127-1129.

[6] 崔克亮,曹书华.大承气汤对多器官功能障碍综合征防治作用的临床研究 [J].中国中西医结合急救杂志,2003,10(1):12-15.

[7] 蒋方才,何又喜.在重型肝炎治疗中大黄的几种用法 [J].中西医结合肝病杂志 ,2000,10(4):51.

[8] 邢华旭,柴根旺.活血化瘀法在慢性肝病治疗中的应用体会[J].山西中医学院学报,2007,8(5):44-46.

[9] 汪承柏,贺江平.凉血活血中药对慢性肝炎伴胆汁淤积的病理修复作用 [J].中华传染病杂志,1992,10(4):231.