柴苓汤联合免疫抑制剂治疗原发性肾病综合征 30例

郝海斌 王佐军 西安同济医院 (西安 710061)

肾病综合征是肾脏内科常见疾患,以大量蛋白尿, 低蛋白血症水肿、高脂血症为基本特征的临床综合征,发病率高,复发率高,并发症多,严重危害患者身心健康,尤其本病久治未愈,可进展为慢性肾功能衰竭。我们在临床治疗过程中采用柴苓汤联合免疫抑制剂治疗肾病综合征患者 30例,疗效较好,现总结如下。

临床资料 共观察 60例,均为 2007年 1月～2009年 7月我院住院后门诊追踪患者,随机分为治疗组和对照组各 30例。 治疗组中,男 18例,女 12例;平均年龄 38.3±14.7岁;对照组中,男 20例,女 10例;平均年龄 37.8±10.5岁。肾穿刺病理结果为微小病变型肾病 8例,系膜增生性肾小球肾炎 32例,局灶性节段性肾小球硬化 6例,膜性肾病 10例 (Ⅳ～ Ⅴ期),系膜毛细血管性肾小球肾炎 4例。诊断标准参照内科学拟定的标准[1],排除继发性肾病综合征。治疗组微小病变型肾病 5例,系膜增生性肾小球肾炎 17例,局灶性节段性肾小球硬化 3例,膜性肾病 3例(Ⅳ～Ⅴ期),系膜毛细血管性肾小球肾炎 2例;对照组微小病变型肾病 3例,系膜增生性肾小球肾炎 15例,局灶性节段性肾小球硬化 3例,膜性肾病 7例(Ⅳ～ Ⅴ期),系膜毛细血管性肾小球肾炎 2例。两组病例在统计学处理无明显组间差异性(P＞0.05),具有可比性。

治疗方法 两组均采用常规治疗方法,包括饮食治疗及降压、控制感染、利尿、消肿等对症治疗的基础上,全部病例均采用低盐、正常量的蛋白饮食(0.8～ 1.0g/kg◦ d)。对照组:泼尼松+雷公藤多甙片治疗,采用激素标准剂量:醋酸泼尼松片(1.0mg◦ kg-1◦ d-1)每晨顿服,连服 8周,至尿常规正常或基本正常疗效巩固时开始减量,每 2周减去前次 1/10,当减至 0.4～0.5mg/kg◦ d,则将两日剂量的激素隔日晨顿服,维持 6～ 12个月;同时加服雷公藤多甙片 20mg,每日 3次,病情缓解后逐渐减量至 10mg,每日 3次,维持 6个月。治疗组:泼尼松+雷公藤多甙片的基础上,加用口服柴苓汤加减,药用柴胡、黄芩、制半夏、白术、泽泻各10g,党参 15g,猪苓、茯苓各 20g,桂枝 5g,生姜 3片,大枣 5枚。煎服方法:按传统中药煎服法,上药水煎 2次,共取汁 500mL,每日 1剂,分早晚 2次,饭后 1h服用。两组病例均疗程 12月,肝功能受损者强的松改为等效价甲泼尼龙片。

随访方法 门诊定期检查 24h尿蛋白定量、白蛋白、胆固醇、低密度脂蛋白及甘油三酯。随访时间:从开始治疗至疗程结束后半年。

疗效标准 根据 1992全国原发性肾小球疾病分型与治疗及诊断标准专题座谈会纪要中对肾病综合征的疗效标准[2]。完全缓解:水肿全部消退,其它症状消失,尿蛋白阴性,多次测尿蛋白阴性,24 h尿蛋白定量＜ 0.3 g,连续 3次,血浆白蛋白＞ 35 g/L,血脂正常,肾功能正常;显著缓解:水肿及其它症状减轻,实验室检查有改善 ,尿蛋白 (±)～ (+ ),连续 3次测定尿蛋白定量 ＜1.0 g/d,血白蛋白显著改善,肾功能正常或接近正常;部分缓解:24 h尿蛋白 ＜3.0 g,连续 3次以上,症状减轻,肾功能好转;无效:水肿及其它症状和实验室检查无变化,尿蛋白无减少,肾功能无好转或恶化。

统计学方法 所有计量资料采用i2检验。治疗组和对照组自身前后对照比较采用配对 t检验,P＜0.05表示差异有显著性。

治疗结果 两组临床疗效比较见表 1、表 2。

表1 两组疗效比较例数(%)

表2 两组治疗前后各项生化、尿蛋白指标的变化(±s)

表2 两组治疗前后各项生化、尿蛋白指标的变化(±s)

注:与本组治疗前比较,P＜0.05;与对照组治疗后比较,P＜0.05。

项 目 时间 尿蛋白/g.24h-1甘油三酯/mmol.L-1总胆固醇/mmol.L-1白蛋白/g.L-1治疗组 治疗前治疗后20.76±1.91 38.37±3.58对照组 治疗前治疗后6.45±3.27 2.92±1.93 3.01±1.46 2.24±1.01 5.24±1.91 3.87±2.42 6.15±3.16 1.58±1.73 2.98±1.35 1.09±0.78 5.17±2.80 3.04±1.29 18.78±5.36 31.48±4.68

从表 2 可知,两组治疗后尿蛋白均明显下降,与治疗前比较差异均有显著性(P＜0.05),且治疗组比对照组下降更明显,二者比较差异有显著性(P＜0.05)。提示治疗组降尿蛋白作用优于对照组。治疗组治疗后甘油三酯、总胆固醇均明显下降,白蛋白均明显上升,与治疗前比较差异均有显著性(P＜0.05),且治疗组比对照组二者比较差异有显著性(P＜0.05)。提示治疗组降血脂,提升患者白蛋白作用优于对照组。

不良反应 两组病例使用强的松的不良反应常表现为柯兴氏样体态,伴神经、精神症状,上消化道出血,并发或加重感染。用雷公藤多甙片后则表现为白细胞下降,恶心、呕吐、可逆性肝损害,严重感染等。对照组出现一种不良反应者 10例,两种及两种以上者 12例,共 22例,占 75.8%;治疗组出现一种不良反应者 2例,两种以上者 7例,占 25%,治疗组较对照组不良反应发生率低(P＜0.01)。

讨 论 目前西医对原发性肾病综合征的诊断已达到了细胞水平,但有效的治疗手段仍比较匮乏,激素、免疫抑制剂仍为首选,但长期大剂量的激素治疗可导致许多不良反应及并发症。原发性肾病综合征属中医“水肿”、“虚劳”范畴,其病机多为脾肾亏虚,脾虚可以致气血化源不足,湿浊潴留,而出现水肿,肾虚则气不化水发为水肿,肾失封藏,精气不固,蛋白精微漏泄则形成蛋白尿。故当以固肾健脾,祛湿化浊为治疗大法。方中君药柴胡,现代药理研究表明主要活性成分是柴胡皂苷 d为单体有效成分,对不可恢复性系膜增生性肾小球肾炎模型大鼠应用柴胡皂苷 d进行治疗结果显示,可抑制尿蛋白的排泄、细胞外基质的增加、新月体形成和炎症细胞的浸润[3]白术、泽泻、党参、猪苓、茯苓补肾健脾利水渗湿;黄芩清热祛湿;半夏起佐制之用,以制约黄芩、泽泻的苦寒,桂枝化气解表,温阳利水。全方补泄并用,共奏固肾健脾,利水消肿之效。据文献报道柴苓汤对肾病综合征蛋白尿具有抑制作用[4,5]同时有利尿消肿,减少免疫抑制剂副作用,改善患者全身状况。

[1] 王吉耀,廖二元,胡品津 .内科学 [M].北京.人民卫生出版社,2005.574.

[2] 中华人民共和国卫生部制定发布.中药新药研究指导原则 [S].第一辑,1993.158～ 162.

[3] 祖 宁,李平.柴胡皂苷的生理作用及临床意义[J].中国中医药信息杂志,2005,12(4):94-96.

[4] 张桂福 ,谢恺庆,方如美.血清瘦素水平与慢性肾功能衰竭相关因素的探讨 [J].陕西医学杂志,2004,33(6):514-516.

[5] 王晓红.童安荣主任医师治疗慢性肾功能衰竭经验[J].陕西中医,2008,29(10):1360-1361.