大黄、鲜竹沥辅助灌肠治疗脑出血合并意识障碍 66例*

李会琪 杨秀清 缪 峰 王博龙 韩 丽 西电集团医院(西安 710077)

本文拟探讨大黄 /鲜竹沥灌肠配合常规内科治疗脑出血合并意识障碍的疗效,为中西医结合并治,多途径给药治疗脑出血做出有益探索。

临床资料 陕西中医学院附属医院及西电集团医院住院的脑出血伴有意识障碍的患者 94例,采用随机数字表方法,按 1∶2的比例分为对照组和治疗组。

共纳入病例 94例,其中对照组 28例,治疗组 66例(大黄组 40例,竹沥组 26例),疗前纳入病例年龄、性别、病程、CT血肿分布情况,NHISS评分、昏迷量表评分经统计学处理,对照组与治疗组之间无显著性差异,具有可比性。

入组标准 符合高血压、脑出血诊断标准;伴有意识障碍Ⅰ ～ Ⅴ级;起病 72h以内;年龄 30～ 80岁;第一次发病或既往有脑血管病史但无显著后遗症者。

排除标准 非高血压性脑出血患者;入院后生命体征不平稳,脱证表现突出,及入院后 24h死亡者;合并严重原发性肝肾及造血系统疾患;合并有痔疮、直肠肛门扩约肌松弛等肛肠疾患影响灌肠;不能配合治疗者。

治疗方法 对照组按脑出血治疗常规,一般治疗基础上,予脱水降颅压、调整血压、血糖、控制感染、维持水电解质平衡、防治并发症及康复等处理,并用醒脑静 30m L静点每日 1次,共 10d,醒脑开窍,改善意识障碍。治疗组根据中医证候分型分为大黄组(阳明实热证)和竹沥组(痰浊蒙窍证),治疗组在对照组治疗的基础上,予大黄水煎剂或鲜竹沥 200mL按灌肠常规行直肠保留灌肠 1次 /d,共灌肠 7d,以每日大便 1～ 3次为度,连用 7d,如大便超过 5次,停止灌肠。大黄灌肠液:生大黄 15g加水 200mL煎煮 l0min,每毫升含生药 0.075g(0.075g/mL),灭菌包装,由陕西中医学院附属医院制剂中心提供。鲜竹沥:100m L/瓶,华北制药股份有限公司生产。疗程 14d,观察病例剔除、存活情况,治疗组按证候分型入组情况,毒副反应、并发症发生等情况;以及神志转清平均时间及昏迷量表评分、治疗前后神经功能缺损评分、并行疗效评定;并观察大便频次,治疗前、治疗后第 7、14d中医证候评分变化等情况。

疗效标准 治疗后第 14d评定,应用 NHISS(参考美国国立卫生研究院卒中量表)减分率联合牛津残障分级评定疗效。 NHISS减分率=(疗前评分-疗后评分)/疗前评分×100%。基本痊愈:NHISS减分率≥89%,且病残程度为 0级;显著进步:45% ＜NHISS减分率≤89%,且病残程度为 1～ 3级;进步:18%≤N HISS减分率≤45%;无效:NHISS评分 ＜18%或反增加;死亡另计。以基本痊愈、显著进步合计计算显效率,以基本痊愈、显著进步、进步合计计算有效率。昏迷量表评分参考 Glasgow-Pitsburgh[1]。

统计学方法 应用 SPSS10.0软件进行统计学处理。取 95%作为可信区间水平,两组率的比较用卡方检验,组间计量资料用 t检验。

治疗结果 三组治疗 7d、14d后病例存活、并发症发生情况 见表 1。结束 14d治疗时,因经济原因或转科手术等原因,对照组、大黄组、竹沥组分别剔除 4例、4例、2例,按 24例、36例、24例进行疗效统计分析。两组 7d内死亡病例均与再出血、脑水肿严重、脑疝形成相关。大黄、竹沥灌肠无明显毒副作用。

表1 治疗 7d、14d三组病例存活、并发症发生情况

3组平均神志转清时间、治疗前后昏迷量表Glasgow评分比较 见表 2。

表2 各组平均神志转清时间、昏迷量表 Glasgow评分比较

可见大黄组平均神志转清时间明显早于对照组(P＜0.05),而竹沥组与对照组相比无显著性差异;治疗前大黄组与对照组相比 Glasgow评分无显著性差异,治疗后大黄组可增加 Glasgow评分(P＜0.05),从而减轻意识障碍。治疗前竹沥组与对照组、大黄组相比,意识障碍程度重 (P＜0.05),但治疗前后相比,Glasgow评分有显著性差异(P＜0.01),说明竹沥组也可减轻意识障碍。

3组治疗前后 NHISS评分比较 见表 3。

表3 各组治疗前、治疗后 14dNHISS评分比较

可见治疗前,大黄组与对照组相比 NHISS评分无显著性差异,治疗后大黄组可减少 NHISS评分,从而减轻神经功能缺损(P＜0.05)。治疗前竹沥组与对照组、大黄组相比,NHISS评分高(P＜0.05),神经功能缺损重,但治疗前后 NHISS评分有显著性差异(P＜0.01),竹沥组也可减轻神经功能缺损。各组临床疗效评定比较 见表 4。

表4 各组临床疗效评定比较

从表 4可见,大黄组可显著降低死亡率(P＜0.05),提高总有效率(P＜0.01)。

各组治疗 7d大便总频次比较 对照组存在明显的大便频次的减少,为 2.33±2.21次 /例◦ 7d,大黄组为 14.53±6.56次 /例◦ 7d,鲜竹沥组 7.29± 3.11次 /例◦7d,大黄组、竹沥组均可显著增加大便频次(P＜0.01),改善脑出血患者的胃肠蠕动,且大黄组通便优于竹沥组(P＜0.05)。

大黄组、竹沥组治疗前后中医辨证积分情况比较见表 5。

表5 大黄、竹沥组治疗前后中医辨证积分情况比较

可见大黄、竹沥可显著改善阳明实热证、痰浊蒙窍证候积分(P＜0.01)。

讨 论 中医认为痰热腑实是出血性中风病机的转折点[2,3],腑实证、痰热证是中风病神昏的主要证候类型,通腑化痰治疗在出血性中风中起着重要的作用,而大黄,鲜竹沥是通腑化痰的要药。以大黄为主治疗出血性中风痰热腑实证及其并发的上消化道出血、高热已成为共识。大黄作为通腑法的必用药,合理应用大黄对病情的愈后有重要意义,而鲜竹沥清热豁痰开窍,常用于中风神昏,痰浊闭窍,喉中痰鸣,口中流涎。对于中风患者,传统给药途径以口服 /鼻饲为主,而中风神昏患者口服困难,或并发有上消化道症状,鼻饲给药易加重胃肠道症状。现代医学认为直肠黏膜有很强的吸收能力,研究表明[4,5],直肠给药吸收迅速,达峰时间短,峰浓度高,个体差别小,起效快,具有与静脉输注相近的效果,且没有明显的局部副反应,可用于急症治疗。

从以上结果可见,临床上出血性中风伴有意识障碍者以阳明实热证居多,治疗组中大黄组(阳明实热证)为 40例,竹沥组(痰浊蒙窍证)为 26例。治疗前 CT血肿量、昏迷量表评分、NIHSS评分上大黄组与对照组均无差异,而竹沥组存在明显差异,痰浊蒙窍证在临床多出血量大,意识障碍重,神经功能缺损严重,易合并重症肺部感染、呼吸衰竭,故竹沥组在诸多疗效指标上不及大黄组,但与常规治疗组相比疗效相当,在减少气道分泌物、促醒方面、减少神经功能缺损方面有优于常规治疗的趋势。

综上所述,对于出血性中风合并意识障碍,大黄灌肠联合与常规治疗较常规内科治疗相比有一定的优势,可减轻意识障碍,缩短神志转清时间,减少神经功能缺损,降低死亡率,减轻中枢性高热、应激性溃疡等并发症的发生;而竹沥灌肠治疗出血性中风昏迷重证痰浊蒙窍证有效(治疗前后比较),但与常规治疗组及大黄灌肠组因基线水平不一致,不能得出统计学上结论,且大黄灌肠组、鲜竹沥灌肠组均可有效改善胃肠蠕动,促进排便,改善阳明实热证、痰浊蒙窍证侯积分。本研究提示常规治疗基础上,中药大黄、鲜竹沥辅助灌肠是治疗急性脑出血合并意识障碍的有效办法。

[1] 史玉泉.实用神经病学 [M].第 2版.上海:上海科技出版社,1994.5.

[2] 王立新,刘茂材.出血性中风急性期病因病机探讨[J].浙江中医杂志,2001,1:17-18.

[3] 张 颖,杨金生.通腑法防治中风病的理论研究[J].陕西中医,2006,27(7):1342-1343.

[4] 王章阳,高振同,刘松青.微型灌肠剂与直肠吸收促进剂[J].中国医院药学杂志,1999,19(12):36.

[5] 汪永红,时毓敏,金勤力,等.中药退热微型灌肠剂的实验研究[J].上海中医药杂志,1995,3:44.