结肠透析治疗慢性肾功能不全患者的护理体会

刘贝贝，何海硕，张华丽

慢性肾功能衰竭是由于各种慢性肾脏疾病晚期肾功能减退引起的，临床表现为水、电解质和酸碱平衡失调及由于毒素贮存引起的一系列全身中毒症状[1]。在肾功能不全时，血肌酐、尿素氮分泌到肠内的含量明显增高，而结肠透析，就是加强肠道排毒的重要方法。结肠透析是将患者自身的结肠、直肠作为透析膜，利用结肠自身潜在的吸收和排泄功能，清除肠腔内及肠黏膜上的有毒代谢产物和毒素，将毒素随大便排泄出体外，以有效降低血液中毒素[2]。笔者所在医院2008-03~2009-03对86例慢性肾功能不全患者，实施结肠透析治疗，现将护理体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 86例患者。男45例，女41例；年龄18~81岁，平均48岁。均为早中期慢性肾功能衰竭患者。血肌酐142～485 mmol/L。无难以控制的高血压，无青光眼，严重心力衰竭或合并感染，无严重的水、电解质、酸碱平衡紊乱，无肠道及肛门出血。

1.2 方法 用广州今健医疗器械有限公司生产的JS-308D型结肠透析机进行结肠透析。做好准备工作，设定好患者治疗参数，进入第一步肠道清洗阶段，用纯水反复清洗肠道，直至洗净肠道为止；取配好的透析液，加温至38℃左右，进入第二步结肠透析阶段，根据患者情况设置适当的灌注速度，匀速灌入结肠，待患者感觉轻微腹胀时暂停灌入，保留3～8 min（以利于物质充分交换，达到透析目的）后排出，重复以上操作30 min（除停留时间）拔出肛管；嘱患者上洗手间；最后进行中药保留灌肠，将250 ml中药一次性灌入结肠，保留45～60 min，然后排出。记录每日灌入总量及排出量。

1.3 疗效判断标准 显效：慢性肾功能不全临床症状好转，无中毒、水电解质紊乱，血肌酐下降>20%。有效：慢性肾功能不全临床症状减轻，无酸中毒，无水、电解质紊乱，血肌酐下降<20%。无效：肾功能衰竭临床症状无改变，血肌酐无降低。

2 结 果

86例患者中显效32例，有效43例，无效11例。有效率占87.4%。根据监测，透析前后各项生命体征均无明显波动。22例水肿明显患者中13例减轻，无水肿加重情况，各种临床症状均有所减轻，见表1。

3 护 理

3.1 心理护理 慢性肾衰患者病程长，预后差。初次透析患者普遍存在恐惧、紧张心理，应向其说明结肠透析的目的和过程,告知其治疗的安全性，耐心解答患者提出的疑问,消除患者的恐惧心理，使患者精神放松，主动配合治疗。将患者置入单人房间或屏风遮挡，注意病室内温度避免受凉感冒加重病情。

表1 86例患者结肠透析后临床症状变化

3.2 饮食指导 开始透析前即指导饮食，如进食牛奶、鸡蛋、瘦肉等，配合高碳水化合物，以保证机体所需热量。热量摄入35 KJ/kg·d，碳水化合物摄入量不应<100 g/d，蛋白质<0.5 g/kg·d。减少内源性蛋白质的分解，有利于肾功能的恢复和减少代谢性毒物的产生。主动告知患者，治疗前一日吃少渣食物，以免多渣粪便堵塞管腔不易排出；治疗前告知患者不要吃的太饱，并嘱其排空膀胱，以减低腹压，减轻透析时可能引起的不适。

3.3 选择体位 进水时采右侧卧位，排水时采左侧卧位。灌肠时可抬高臀部10 cm，排出时可以抬高床头15～30°角。对于肛门松弛的患者，透析中可适当抬高臀部。但尿毒症患者体位受到多种因素限制,故应结合具体情况选择最佳体位。既要利于结肠透析又要患者舒适。

3.4 肠道清洁 清洁灌肠可以增大与药液的接触面，并可避免粪便堵塞肛管。清洁灌肠勿选用肥皂水等刺激性较大药液，以免引起腹痛或加重肠道出血。灌肠前患者必须排空大便，以排空直肠有利于更好地结肠透析和节省时间；灌肠前测温，使灌肠液的温度与患者的直肠温度保持基本一致，可延长灌肠液在患者肠道内的保留时间，从而提高保留灌肠的治疗效果。

3.5 插肛管方法 根据患者个体差异选择粗细适宜，软硬适度的肛管。插入前用少许润滑油润滑。插管前应先做直肠指检，用凡士林充分润滑肛管后缓慢插入，取出内探头后绝不允许再行插入，以免损伤黏膜。插管时动作轻柔，不可粗暴用力；插管过程中随时询问患者，轻声安慰，如有不适则暂停插管，嘱患者张口呼吸，使腹压降低，以减轻不适；插管后妥善固定，如遇肛管滑脱，重新更换插肛器后插入。遇插管困难患者，有报道采用改良法[3]：双手戴无菌手套，用石蜡油润滑治疗者左手中指后轻柔插入肛门，轻轻扩肛3~5 min，右手持探头斜面沿指腹插入，随后退出中指，探头继续插入肛门6~8 cm。

3.6 透析中的护理 清洁灌肠的生理盐水及配好透析液加温至38℃左右，温度过低会引起肠痉挛，使结肠瓣收缩，缩小吸收面积，影响药物的吸收；过高会使患者体温上升，不利于治疗。治疗过程中要注意观察患者的反应，如患者出现腹痛难忍，应警惕透析管有否穿破肠壁，如腹胀难忍，应终止治疗并报告医师处理。如有大便失禁，应及时消除污垢之物并安慰患者，减轻患者愧疚感，使治疗顺利进行。操作过程中随时观察患者的反应，有无面色苍白、出冷汗、明显的腹胀、腹痛等，有异常情况立即停止。观察排泄物的色、量及性质，如遇大便堵塞管腔，可转动肛管，并根据患者的耐受性调节每分钟的流量。透析过程中，辅以适当的按摩，区域是左下腹及横结肠体表投影位，一般在进水状态时，以逆时针方向按摩，在排水状态时以顺时针方向按摩，透析液借助机器动力的推动，可直达全结肠，终止于回盲部，消除大肠内的粪便。按摩可进一步刺激肠蠕动，软化于硬宿便，从而将体内的废物、毒素全部排出体外，并有助于药液的保留和吸收，使乏力、纳差、腹胀等症状明显减轻。透析过程中随时与患者进行语言交流，以分散患者的注意力，使患者在轻松自然的环境中接受治疗。

3.7 透析后的护理 中药灌肠后嘱患者深呼吸,尽量使药液在患者体内保留30 min以上，但不要超过1 h，以免药液中水分被重吸收。同时，指导患者不断地变换体位，让药液与肠壁充分接触，以利于药物的吸收，充分发挥治疗作用。嘱患者勿立即起身，应休息片刻，以防体位性低血压，后协助患者整理好衣服，搀扶患者回病房。同时主动观察测量生命体征，观察患者腹痛、腹胀情况，并进行登记。结肠透析后应观察患者的大便情况，如大便次数、性状、量等。其次，应观察患者的反应，患者是否能适应结肠透析。最后，观察患者结肠透析后的效果。

结肠透析自20世纪70年代应用以来，已成为肾脏替代的有益补充。正常人每日蛋白代谢产物3/4从肾脏排泄，1/4从结肠排泄。慢性肾功能衰竭时，由于从尿液排泄毒素减少，从肠道排泄毒素代偿性增加，据研究尿素的排出量从正常总量的25%可显著增加到80%[2]。用结肠透析机进行结肠透析能更直接更彻底地进行肠道排毒，消除或减轻患者临床症状,使其感到舒适，改善因肾功能损害代谢废物在体内潴留造成的痛苦[3]。结肠透析的操作和护理可直接影响到透析效果，透析成败又与患者心情、体位、肛管选择、透析液温度与滴速等因素有关[4，5]。结肠透析中应坚持人性化护理[6]。以患者为中心，从患者的需要出发，通过操作前给予解释和饮食指导，操作中给予生理和心理护理及有效指导，操作后给予关怀及观察，使患者在轻松的气氛中完成治疗，并让患者感受到亲人般的温暖。人性化护理顺应了当今医学模式的转变，能体现护士对患者生命健康的关爱，提高患者对护理工作的满意度，从而减少护理纠纷；使护理工作更加周密、完善。护士要不断提高自己的业务技术和人文素养，为患者营造一个和谐温馨、充满人性化的就医氛围。

[1]王海燕.肾脏病学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，1996，1445-1543.

[2]毕增祺.慢性肾功能衰竭[M].北京：中国协和医科大学出版社，2003.207.

[3]邢晓燕，戴杏娟.改良法插入结肠透析探头的临床观察[J].现代中西医结合杂志，2004（18）：2417.

[4]金顺今，全明玉.结肠透析治疗慢性肾功能不全病人的临床观察与护理[J].吉林医学，2007，(7):988.

[5]杨 英，邓连珍，吴晓红，等.不同温度中药灌肠液保留灌肠的疗效观察[J].中国实用护理杂志，2004，(7):50.

[6]吴国英，刘桂花.人性化护理在手术室整体护理中的应用[J].当代护士，2006，04：