硝酸甘油复合艾司洛尔控制颈丛神经阻滞中血压波动的效果

朱海英，张新建，盛 莉，周 娟

颈丛神经阻滞因其操作简单，对全身影响小且麻醉费用低，至今仍在我国基层医院广泛用于甲状腺等颈部手术麻醉。但因其操作过程多数在患者清醒状态下盲探进行神经干周围浸润常存在阻滞不完善的情况。患者术前心理状态的不稳定加上术中手术操作对气管的刺激和对周围组织的牵拉，往往造成患者手术过程中血流动力学急剧波动，表现为心率增快，血压增高，心肌耗氧量的增加，对于心功能接近失代偿的患者难免心血管不良事件发生。目前我国多数医院采用辅助麻醉性镇痛药的方法，但是笔者认为辅助麻醉性镇痛药常使患者不能保持清醒状态且增加呼吸抑制的风险。笔者所在医院采用硝酸甘油复合艾司洛尔施行控制性降压既保持患者在手术过程中清醒又避免了血流动力学急剧波动，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 拟在颈丛神经阻滞下行甲状腺腺瘤手术患者30例。其中男16例，女14例，无高血压及心律失常病史，年龄20～59岁，ASAⅠ或Ⅱ级，随即分为2组，每组15例。两组年龄、体重、身高无统计学差异。

1.2 方法 所有患者术前不用药，入手术室后监测血压、心率及脉搏血氧饱和度（SpO2）。神经阻滞前给予咪达唑仑2 mg静脉注射，1%利多卡因10 ml＋0.447%盐酸罗哌卡10 ml在手术侧行颈深丛、颈浅丛阻滞，对侧只用同等浓度的混合液颈浅丛阻滞10 ml。试验组颈丛神经阻滞完成后即刻给予负荷量硝酸甘油 4 μg/kg、艾司洛尔0.5 mg/kg。然后持续泵入0.1%硝酸甘油1~3 μg/kg·min、艾司洛尔50 μg/kg·min。 根据监测情况随时调整泵入速度，维持平均动脉压60~95 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率 60~90次/min。 对照组给予等量的生理盐水后恒速输注。患者感觉疼痛时手术部位追加1%利多卡因局部麻醉。监测患者术前、切皮、分离瘤体基底部、缝皮四个时间点的平均动脉压和心率与术前1 d的血压、心率比较。

1.3 统计学处理 数据采用SPSS13.0统计软件分析，计量资料求出均数±标准差（±s），组间、组内比较采用方差分析；计数资料以例数表示，以χ2检验行统计学分析。

2 结 果

2.1 两组手术时间及局麻药追加量 试验组手术时间（58±18）min，追加局麻药（53.6±7.9）mg；对照组手术时间（63±15）min，追加局麻药（50.4±9.9）mg。 两组比较无统计学差异（P＞0.05）。

2.2 两组患者平均动脉压 见表1。

表1 两组患者平均动脉压（±s，n=15）

表1 两组患者平均动脉压（±s，n=15）

与术前1 d比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

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2.3 两组患者心率 见表2。

表2 两组患者心率（±s，n=15）

表2 两组患者心率（±s，n=15）

与术前1 d比较*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

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3 讨 论

甲状腺手术为避免神经损伤引起声音嘶哑，手术医师常常要求患者清醒状态下手术，以便随时根据患者是否能清晰发音判断损伤神经与否。因此相当一部分医师仍然青睐于颈丛阻滞下行甲状腺手术。但是颈丛阻滞麻醉在手术过程中患者常常发生血流动力学的急剧变化，文献显示：颈丛神经阻滞后出现心率增快、血压升高的发生率为27.5%和32.7%~50%[1]。其可能原因为：①麻醉药液直接作用于颈动脉窦和迷走神经，交感神经兴奋性相对增加，减压反射受到抑制；②术前可能有潜在性甲状腺功能亢进未及时发现；③患者精神过度紧张、恐惧、对疼痛刺激敏感；④膈神经麻痹，患者呼吸困难、缺氧所致的代偿反应；⑤颈动脉压力感受器被抑制，调节血压的功能降低，阻滞范围过广等多种因素引起心率增快,血压升高，增加心脏负荷，加重心肌氧耗[2]。因此颈丛阻滞过程中预防血流动力学急剧变化，防止心血管不良事件发生有着重要的临床意义。

两组术中追加局麻药的平均剂量无统计学差异 （P＞0.05）说明分组均衡性良好且两组患者神经阻滞效果也基本相同。术前与术前1 d的比较中平均血压、心率都表现为增加（P＜0.05）说明没有术前用药的情况下，患者的心理应激因素也是导致血流动力学改变的重要原因[3,4]。对照组内比较均与麻醉前1 d有统计学差异（P＜0.05）且从切皮到分离瘤体不断增加，直到缝皮才有所降低说明多种因素导致血流动力学的改变贯穿手术全过程。这与报道的颈丛阻滞导致的血流动力学变化时程也基本相似[5]。组间比较在切皮、分离瘤体、缝皮均有统计学差异 （P＜0.05），而试验组整个过程中平均血压、心率控制在术前一天的水平说明联合应用硝酸甘油与艾司洛尔可以有效消除因多种因素导致的血流动力学变化。硝酸甘油主要扩张容量血管，降低心脏前负荷、扩张心外膜冠状血管，改善心肌供血，临床上单一使用硝酸甘油降压难以达到目标血压。艾司洛尔是超短效β1-受体阻断药，起效迅速，作用时间短，半衰期9 min，能抑制心肌交感神经兴奋，有效地减慢心率，具有心肌收缩力减弱和轻度降低收缩压的作用，明显降低心肌氧耗量[6]。将二者复合应用可使降压效果迅速而平稳，防止心率增快，减少心脏作功及心肌氧耗量，这一点在本文中得到证实。目前也有较多文献应用艾司洛尔作为颈丛神经阻滞的稳定血流动力学的临床经验[7，8]，与本文结果基本相同。

总之，在颈丛神经阻滞中应用硝酸甘油复合艾司洛尔控制性降压能较好的抑制患者术中血流动力学的急剧变化。

[1]刘文东.颈丛阻滞后血压增高的原因探讨[J].临床麻醉学杂志，1990，6(3):183-184.

[2]韩 兰.艾司洛尔预防颈丛神经阻滞后心血管副作用的临床观察[J].右江民族医学院学报，2008，6:1016-1017.

[3]李 芳，周 金.亮氟比洛芬酯复合氟哌利多和哌替啶对颈丛神经阻滞下甲状腺手术患者应激反应的影响[J].第四军医大学学报，2007，28(22):2094-2097.

[4]刘 风，许 勇，王泓波，等.颈丛神经阻滞后患者血浆内皮素、降钙素基因相关肽浓度的变化[J].中华麻醉学杂志，2003，3:218-219.

[5]许顺发，杜瑞明，许华强，等.美托洛尔治疗颈丛麻醉期心血管副反应[J].临床麻醉学杂志，2000，16(5):250.

[6]李 艳，周晓莉，王保国.尼卡地平和艾司洛尔对血液动力学的影响[J].临床麻醉学杂，2002，18(15):30.

[7]易仁合，杜燕燕.尼卡地平复合艾司洛尔治疗颈丛阻滞高血压反应的效果观察[J].华北煤炭医学院学报，2008，10(1):15-16.

[8]吴 曼，邢桂英，于建设.艾司洛尔乌拉地尔预防颈丛阻滞下心血管反应的临床研究[J].内蒙古医学杂志，2006，38(9):793-795.