心肌缺血患者上腹部手术不同麻醉方法的效果比较

杨艳梅，姚继红

笔者通过对比心肌缺血患者上腹部手术时全身麻醉、硬膜外麻醉、全麻+硬膜外麻醉对血流动力学及心电图ST段影响以寻找心肌缺血患者上腹部手术的较好麻醉方法。

1 资料与方法

1.1 病例资料 选择ASAⅡ~Ⅲ级择期行上腹部手术的患者30例，其中男14例，女16例；年龄42~73岁；心功能Ⅰ~Ⅱ级，术前心电图报告均有心肌缺血，既往合并有心绞痛发作史者2例，陈旧性心肌梗死者1例，窦性心动过缓者3例，高血压者3例。其余脏器功能均正常。随机分为3组：全身麻醉组（A组），硬膜外麻醉组（B组），全麻+硬膜外麻醉组（C组），每组10例。手术中出现大出血者不列入本研究。

1.2 麻醉方法 术前30 min肌肉注射鲁米那钠0.1 g，阿托品0.5 mg。A组依次静脉注射咪达唑仑0.15 mg/kg、芬太尼5 μg/kg、维库溴铵1.0 mg/kg快速诱导，纯氧去氮5 min后气管内插管，连接Ohmeda210型麻醉机行机械通气，朝气量（VT）8~12 ml/kg，呼吸频率（f）12次/min，呼吸比1∶2，持续微量泵静脉注射丙泊酚0.05~0.1 mg/kg·min持续麻醉，间断静脉注射维库溴铵维持肌松。B组行T8~9间隙硬膜外穿刺，向头侧置管3 cm，注入2%利多卡因3~5 ml试验量，再注入1%利多卡因和0.25%罗派卡因混合液8~12 ml已达到需要的麻醉范围，以后每40~50 min追加首次量的1/2，术中常规鼻导管吸氧，氧流量2 L/min。C组先硬膜外穿刺同B组，注入试验量3~5 ml，5 min后测试麻醉平面，麻醉效果确切再行快速诱导气管内插管，方法同A组，术野消毒时，硬膜外再注入1%利多卡因和0.25%罗派卡因混合液5~7ml，以后每40~50min，追加首次量的1/2。

常规检测ECG、BP、SPO2，于麻醉前、硬膜外阻滞后10min、气管插管时、切皮时、术中探查时、气管拔管时记录SBP、DBP、HR。

2 结 果

麻醉前的SBP、DBP、HR三组相比无显著性差异 （P>0.05），见表1。与麻醉前比A组术中血压、心率均显著升高（P<0.01），B组血压、心率也显著改变（P<0.05），C组血压、心率无显著变化（P>0.05）。术中心肌缺血情况：A组有4例加重；B组有2例加重；C组无一例加重，有3例心肌缺血改善。

3 讨 论

心肌缺血患者，在麻醉中既要防止减少心肌供氧量的因素，又应尽量避免增加心肌需氧量的因素，因而麻醉中保持血流动力学稳定，维持心肌氧供需平衡至关重要。上腹部手术，因手术创伤大，内脏探查、牵拉等因素，机体应激反应强烈，可造成血浆内β-内啡肽水平升高，单纯硬膜外阻滞或全身麻醉，均不能完全阻断或抑制伤害性刺激向中枢的传入[1]。

表1 三组患者不同时期血压、心率（±s）

表1 三组患者不同时期血压、心率（±s）

与麻醉前比*P<0.05，**P<0.01

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本文全身麻醉组10例各时期血压、心率明显升高，术中心肌缺血加重者4例，可能是由于静脉全麻只能抑制大脑皮层的投射系统，而不能有效地阻断手术区域伤害性刺激向交感神经低级中枢的传导，使交感神经-肾上腺髓质系统兴奋，引起儿茶酚胺分泌增加，使血压心率升高，心肌耗氧量增加。硬膜外麻醉只能阻断脊神经根的交感、感觉及运动神经，从而阻断了手术切皮时的伤害刺激向中枢传导，但不能阻断由迷走神经核发出支配腹腔脏器的迷走神经，因此硬膜外麻醉不能抑制手术进腹腔后牵拉痛引起的应激反应[2]。本文结果证明了这一观点。另外，硬膜外阻滞引起血压下降，减少冠脉血流，也是加重心肌缺血的因素。但复合全麻后，硬膜外阻滞虽引起血压轻度下降，冠脉血流减少，但可通过降低机体氧耗，降低心脏做功所代偿[3]。全麻复合硬膜外麻醉，既阻断了手术区伤害性刺激向中枢传导，又阻断了迷走神经对手术牵拉痛导致的机体应激[2]，术中血流动力学稳定。本文全麻复合硬膜外麻醉组10例患者3例术中心肌缺血有改善，这是由于胸段硬膜外阻滞阻断了支配心脏的胸1~5的交感神经，抑制了冠状动脉痉挛，使冠状动脉狭窄处的管腔扩大，冠脉血流增加，心肌缺血得以改善。

总之，全麻复合硬膜外麻醉能维持术中血流动力学平稳，维持心肌氧供需平衡，避免心肌供血不足患者术中心肌缺血加重，且胸段硬膜外阻滞可改善心肌供血，因而是该类患者上腹部手术的较好麻醉方法。

[1]钱燕宁，张国楼.硬膜外阻滞和静脉普鲁卡因复合麻醉对上腹部手术病人血浆β-内啡肽的影响.中华麻醉学杂志，1993，13：172-173.

[2]王显春，赵国庆，王丽香.不同麻醉方法对上腹部手术围术期儿茶酚胺的影响.临床麻醉学杂志，1996，12：250-251.

[3]邓砚曾，赵蒙珍编译.硬膜外麻醉在心肌缺血病人中的应用.国外医学麻醉与复苏分册，1999，20：321-322.