早期食管癌和贲门癌诊治的相关问题分析

周爱香，李保田，谢家声，李保军，刘高峰，孙志刚，孟东亮

Tis和T1期食管、贲门癌的外科治疗效果远较T2~T4期病变为优。笔者1970-12～2003-12外科治疗Tis、T1期食管、贲门癌74例，占同期食管癌和贲门癌手术总数的1.4%（74/5116），现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 74例患者中，男61例，女13例，男女比例4.7∶1。年龄42~66岁，平均52.4岁。患者入院时均能进普食，其中11例平时常有咽喉部异物感，8例偶感进食通过缓慢，42例常伴有反酸、嗳气、胸骨后及上腹部疼痛不适等，13例无任何症状。病程0~3年，平均6.8个月。19例有家族病史，其中2例为同胞兄弟。

1.2 诊断依椐 食管拉网脱落细胞学检查证实33例，胃镜刷、活检诊断29例，卢戈碘染色-内镜活检确诊12例。其中低张钡气X线双重造影发现14例，EUS检诊2例显示肿瘤浸润深度与病检结果一致，贲门B超探查见局部黏膜增厚1例。食管鳞状上皮细胞癌68例（病变位于胸上段者11例；胸中段者39例；胸下段者18例），贲门腺癌6例。经胃镜行食管黏膜病变切除3例，切除范围各为1.0 cm×1.0 cm、1.5 cm×2.0 cm、2.0 cm×2.0 cm，其中1例考虑肿瘤切除不彻底转开胸手术，余71例均在全麻下行食管、贲门癌根治术。左胸径路40例，左颈、胸切口25例，颈、腹双切口食管拔脱术7例。食管胃颈部吻合32例，主动脉弓上吻合33例，弓下吻合7例。术中探查食管、贲门多无异常发现，仅7例似感局部管壁稍增厚，按常规切除肿瘤和清扫周围淋巴结，以术前、术中食管拉网、胃镜定位和剖开标本找到病灶为准。

1.3 病检结果 充血型9例，糜烂型17例，斑块型11例，乳头型7例，类型不祥30例；病变范围最小1.0 mm×1.0 mm，最大40 mm×50 mm；双原发癌1例，单发癌73例。国际食管癌TNM分期：原位癌（Tis）12例，肿瘤侵及黏膜固有层（T1）21例，黏膜下层（T1）41例；0～Ⅰ期（Tis和T1N0M0期）65例，Ⅱb期（T1N1M0）9例。

2 结 果

本组手术并发症的发生率为12.2%（9/74），见表1。除1例因吻合口瘘继发胸内严重感染、衰竭病死外（病死率为1.4%），余全部治愈出院。淋巴结癌转移率为12.2%（9/74），原发癌病理类型和淋巴结转移情况见表2。患者术后定期进行随访，如失访患者按病死计算,术后5、10、15、20、25年生存率分别为 89.2%（66/74）、74.2%（49/66）、62.7%（37/59）、54.0%（27/50）、44.2%（19/43）。死亡原因：肿瘤复发、转移6例，心、脑血管意外4例，车祸伤2例，上消化道大出血1例，死因不清3例，失访7例按死亡计算。

表1 并发症发生情况

表2 原发癌病理类型与淋巴结转移情况

3 讨 论

3.1 Tis和T1期食管、贲门癌的诊治问题 Tis和T1期食管、贲门癌是亚临床疾病，易被患者和医师所忽视,致使来院就诊的患者多属中、晚期。追问病史本组82.4%的患者病前有进食通过缓慢、咽喉部异物感和反酸、嗳气、胸骨后疼痛不适等，但多数并没在意这些症状与食管癌的关系，亦未到医院进行深入检查或追踪观察，仅14例“疑患胃病”来院就医要求或动员行胃镜检查后被发现，应引起临床的高度重视和警惕。低张钡气双重造影对早期癌的诊断有重要参考价值，食管拉网脱落细胞学检查是公认的大群体普查安全、实用、敏感的检诊方法。笔者1982年在河南省鹤壁市石林乡进行食管癌拉网普查，一次性发现Tis和T1期癌23例，占近30多年来收治同类食管、贲门癌总数的31.1%，遗撼的是这项工作目前基本处于停滞状态，呼吁卫生行政管理部门及社会各界给予关注。Tis、T1期食管、贲门癌的诊断主要依靠胃镜检查，食管黏膜碘染色技术的开展，使胃镜活检的准确性大为提高，胃镜检查-黏膜染色-指示性活检是当前公认的最佳技术组合。超声内镜（EUS）能清楚显示食管壁各层（黏膜层、黏膜肌层、黏膜下层、固有肌层、外膜层）结构及壁外组织器官，对食管癌T、N分期诊断准确率甚高，近年研发的微型探头EUS、三维超声内镜 （3D-EUS）、EUS引导微针穿刺术（EUS-FNA），被誉为食管癌分期诊断的“金标准”技术，具有非常广阔的发展前景。据报道EUS对食管癌T、N分期的诊断准确率达79%~92%和70%~88%，而EUS-FNA的敏感性、准确性则较EUS更高[1]。Simizu等报道40例早期食管癌侵犯深度诊断准确率为82.5%，其中原位癌的准确率为77.8%[2]。这对食管癌治疗方案选择和预后评估具有重要意义。

Tis和T1期食管、贲门癌外科治疗是目前公认的最有效方法，治疗方案应根据患者身体状况、病变部位和TNM分期合理制定。若肿瘤侵及黏膜固有层或黏膜下层均有可能发生淋巴结转移（本组分别为4.7%和19.5%），选择根治手术既安全又彻底。非开胸食管拔脱术应将适应证限制在能够根治的0～Ⅰ期病变和难能耐受开胸手术的患者。经内窥镜食管、贲门黏膜病变切除术（激光、微波、高频电等）仅适用于原位癌和癌前病变。对病理分期不明确、病变面积较大、多点起源瘤灶和食管染色、活检癌肿之近端食管为中、重度不典型增生的患者，食管切除范围必须足够，以免导致不良后果。本组1例贲门原位癌部分侵及黏膜固有层的患者，病变范围约40 mm×50 mm，但仍未发现淋巴结转移，提示贲门腺癌的发展过程亦是由小到大浅表性扩展[3]，这为食管拉网检查和黏膜切除术提供了理论依据。另1例肿瘤侵及黏膜下层（T1期）食管拔脱患者，术后3年死于纵隔癌转移。还有1例食管原位癌患者，经内镜微波切除后惧怕不彻底，又开胸行食管次全切除，但切取标本未找到癌细胞，这些都是应该吸取的经验和教训。本组74例术后5、10、15、20、25年生存率为89.2%、74.2%、62.7%、54.0%、44.2%，提示食管、贲门癌早发现、早诊断、早治疗是提高远期效果的关键。

3.2 对Tis、T1期癌相关问题的认识和思考

3.2.1 癌前疾病和癌前病变 癌前疾病和癌前病变是两种相互关联、但又各自独立的两种不同概念。某些食管疾病（如白斑症、Piammer-Vinson综合征、Barrett食管等）在致病因子的作用下尽管可发生癌变，但在食管癌高发区这些疾病的发病率并不高，也没有足够证据说明两者有因果关系。食管鳞状上皮细胞不典型增生（SDP）是癌前病变，流行病学研究发现，由轻度不典型增生发展到中度，再到重度不典型增生（SD），继而发展成癌，病程可达数年或数十年，且呈宝塔式逐渐成倍递减向塔尖发展（癌）。轻、中度不典型增生具有变化无常、双相转归的特点，经观察5年癌变率分别为5.3%和26.7%，是临床采取措施阻断其发展的最佳阶段。SD发生逆转的可能性甚小，5年内癌变率为65.2%[4]，故被称为癌发“后备群体”，是目前食管癌二级预防研究的重点，若在此期将其根治（如经内镜黏膜病变切除），食管、贲门癌的发病率和病死率自然就会下降。对食管癌前病变的认识是个相当长的过程，某些观点至今仍有争议。如过去人们关注的食管脱落细胞学重度增生，与组织学重度不典型增生的含义并非相同，前者5~8年癌变率为15%~20%，后者5~10年癌变率高达65%~74%。而SDP在肿瘤织织学分类上归属哪个范筹、SD界定为癌前病变还是黏膜内癌等均无最后定论。

3.2.2 SD与原位癌的基础研究 SD极易与原位癌相混淆，两者在细胞形态学上有时也很难鉴别，从分子生物学找出相应指标，分析在食管癌发生过程的变化，是界定病变性质的重要依据。Masgki等[5]对食管黏膜病变的糖元含量进行了测定，发现SDP、原位癌、进展期癌的糖原含量较相邻正常组织明显减少，这项研究为食管黏膜碘染色技术奠定了物质基础。刘复生等[6]对150例早期食管癌的核仁区AgNoR特征进行了观察，看到SD与原位癌AgNoR颗粒之间无显著性差别，故提出SD与原位癌为一种相似的疾病阶段。同时还从DNA指数分析了食管癌的组织发生学，发现原位癌与SD的DNA指数非常接近。赵雍凡等[7]从20年前储存的食管拉网脱落细胞中提取DNA获得成功，24例重度不典型增生组有5例p53基因第7外显因子发生突变，其中3例分别在10、12、14年转变成食管癌，而正常食管组无1例发生癌变。还有学者采用免疫组化法分析了食管癌活检样本，得出的结果是SDP与原位癌的Ki67和p53蛋白表达均无显著性差异[8]，日本学者也将SDP和原位癌视为同类疾病来处理[9]。

综合上述研究结果均说明SD已具备癌的性质，并认为SD是比较稳定而成熟的病变，SD和原位癌的发现率同在3%~5%的范围，治疗SD是超前治疗食管癌的新概念，从而有望降低食管癌的发病率。但多数学者不主张采用食管切除术治疗SD，以免造成概念上的混乱和争论。

[1]Vazgu-Segueiyos E,Norton ID,Clain JE,et al.Impact ofEUS-guided fine-needle aspiration on lymph node staging in patients with esophageal carcinoma.Gastrointest Endosc,2001,53:751-757.

[2]刘永靖，徐志飞.超声内镜在食管癌诊断中的应用进展.世界华人消化杂志，2002，10（4）：433-435.

[3]河南医学院.食管癌.北京：人民卫生出版社，1983.148.

[4]Dawsey SM,Lewin KJ,Guo-Qing Wang,et al.Squamous esophageal histology and subsequent risk of squamous cell carcinoma of the esophagus.Cancer,1994,74:1686-1692.

[5]Masaki M,Yosuke A,Tetsuya M,et al.Lugol staining pattern and histology of esophageal lesions.Am J Gasthroenterol,1993,88:701-705.

[6]刘复生，Rubio CA.早期食管癌及癌旁上皮的DNA分析.中华肿瘤杂志，1988，10：26-28.

[7]赵雍凡，张剑荣，阎 齐，等.Cheiex100法从储存食管拉网细胞涂片中提取DNA并作PCR分析的应用和意义.食管外科，2003，4（2）：170-173.

[8]靳玉兰，张 伟，刘伯齐，等.食管原位癌及癌前病变组织中Ki67、p53蛋白的异常表达研究.中华病理学杂志，2000，29：45.

[9]陈志峰,侯 浚.日本食管癌前病变研究.国外医学肿瘤学分册，1994，21：349-351.