64层螺旋CT对心肌桥的诊断价值

王 萍，李善杰，周 芳

心肌桥（myocardial bridges,MB）是一种常见的冠状动脉先天变异，是指通常走形于心外膜脂肪组织中的冠状动脉及其分支表面所覆盖的心肌纤维，而位于心肌桥下的这段冠状动脉成为壁冠状动脉（mural coronary artery,MCA）。常规的冠状动脉造影对心肌桥的检出率只有0.5%～16.0%[1]，明显低于尸检的比率的5.4%～85.7%[2]。另外心肌桥的长度与厚度、心肌桥与其下的冠状动脉的交叉角度、两者之间的疏松结缔组织的种类及数量、主动脉是否有狭窄及程度、冠状动脉本身的病变及粥样硬化的程度都直接影响了常规冠状动脉成像对心肌桥的检出率。笔者结合523例冠状动脉成像的影像资料分析64层螺旋CT在心肌桥的诊断方面的重要意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取笔者所在医院2008-01～2009-01行64层螺旋CT冠状动脉成像的患者523例，其中男332例，女191例；年龄29～81岁，平均56.7岁。包括有胸痛胸闷等临床症状、冠状动脉搭桥术后以及部分无明显症状的体检者，所有受检者受检时心率为45～94次/min，平均67次/min。

1.2 扫描方法 使用Siemens Sensation 64层CT扫描仪完成检查，扫描参数：管电压 120 kV，770 mAs/slice，Pitch=0.2，探测器0.6 mm×64 mm，球管旋转速度0.33 s/转，回顾性心电门控，使用对比剂碘帕醇370（370 mgI/ml），注射量80～90ml，使用18G静脉留置针，肘前静脉穿刺，采用双筒高压注射器，注射速率5 ml/s，注射完后用生理盐水40 ml以同样速率冲刷导管，Bolus触发扫描，阈值120 Hu，延迟时间5 s，采用仰卧位，扫描时屏气。扫描范围：气管隆突下至膈下1～1.5 cm。扫描前舌下含化硝酸甘油0.5 mg，以扩张冠状动脉。对心率>70次/min的患者，给予口服倍他乐克25～50 mg，将心率降至70次/min以下进行扫描，对于有β受体阻断剂使用禁忌证的患者，直接进行检查。

1.3 图片重建与分析 所有患者图像均采用回顾性心电门控重建，层厚0.6 mm，层间隔0.6 mm，图像传至工作站进行最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、多平面重组 （multi-planar reformation，MPR）、 曲面重组（curved planar reformation，CPR）和短轴多平面重组、容积重现（volume rendering，VR）显示冠状动脉各主干及主要分支，各冠状动脉的分段方法采用美国心脏病学会1999年标准：左冠状动脉主干为1段，前降支分别以第1对角支和第2对角支开口分为近、中和远段，回旋支以钝缘支开口为界分为2段，钝缘支单独为1段，右冠状动脉分别以第1右室支和锐缘支开口为界分为近、中和远段。所有图像由 2位资深放射医师独立分析，当意见不一致时，共同会商给出最终意见。

2 结 果

523例患者中，检出心肌桥共计92例，检出率为17.6%，均为单支病变，其中发生于前降支心肌桥例数最多，共86例，约占93.5%，对角支4例，约占4.3%，左旋支2例，约占2.2%。前降支病变中又以前降支中段发生率最高，约72.8%，远段次之，约占20.7%。于MIP、MPR和曲面重建图像上测量心肌桥厚度为1.0～4.9 mm，平均2.2 mm，壁冠状动脉管腔长度为0.9～43 mm，平均17.3 mm。92例MCA中有29例同时伴有不同程度的临近冠状动脉粥样板块形成，67例患者有不同程度的心绞痛症状，25例患者无明显临床症状（主要为体检患者）。见图1。

图1 前降支远段MB-MCA患者的MIP图及VRT图（均可显示LAD远段MB形成）

3 讨 论

MB 是一种常见的冠状动脉先天变异,由于局部冠状动脉被心肌纤维所覆盖，从而导致部分心肌不同程度的供血异常，因此而引发的心绞痛、心肌梗死甚至猝死的临床报道也有所增加[3]。所以对其早期诊断具有相当重要的临床意义。

以往心肌桥的诊断主要依靠常规冠状动脉造影，多表现为收缩期血管腔被挤压，舒张期又恢复正常，呈现出所谓的“挤牛奶效应”（milking effect）。而这种方法对心肌桥的检出率仅为 0.5%～16.0%[1]，明显低于尸检对心肌桥的检出率5.4%～85.7%[2]，而且并不能显示冠状动脉以外的心肌桥的情况。随着具有高空间分辨率的64层螺旋CT应用，明显提高了MB的检出率，同时也弥补了常规冠状动脉造影的不足[3]。

本组523例患者应用64层螺旋CT检查结果显示心肌桥的检出率为17.6%，高于常规冠状动脉造影的检出率。分析其原因主要为：常规冠状动脉造影对心肌桥的诊断必须符合“挤牛奶效应”和“上下台阶”征两项标准[4]，而且也受心肌桥厚度、壁冠状动脉长度、造影技术、投照体位以及造影者经验等因素的影响[5]。在本文中，所有检出心肌桥的患者均为单桥，以前降支发病率最高，占93.5%，其主要原因可能与前降支行程较长，走形相对复杂以及前壁心肌组织较为肥厚等因素有关[6]，也可能同胚胎时期该血管位于心肌内有关。

应用64层螺旋CT及其强大的后处理技术，可清晰的观测到冠状动脉走形与浅表心肌的关系。本组92例心肌桥仅有21例壁冠状动脉呈现出“上下台阶”征，而71例壁冠状动脉的表面并不是全被心肌覆盖。通过MIP、MPR多角度观察可见高密度的壁冠状动脉上面的低密度心肌影并不明确或者壁冠状动脉仅埋藏在低密度的浅表心肌内，壁冠状动脉两端的成角和“钻入或钻出”现象并不明显。Ferreira等[7]认为这种浅表型心肌桥主要由薄层结缔组织、神经和脂肪组成。

心肌桥对壁冠状动脉的机械性压迫作用，使得其远侧段冠状动脉收缩期压力低，因而粥样硬化发生率低，而其近侧段冠状动脉收缩期压力增高，伴涡流形成，因而易发生粥样硬化。在本组92例心肌桥中，27例心肌桥近端血管形成粥样斑块，2例于心肌桥远端血管形成粥样斑块，也支持上述理论。而壁冠状动脉除因心肌桥对其造成机械压迫外并未见到明显的粥样斑块形成，这可能与壁冠状动脉内皮细胞因受心肌桥压迫，导致血流与血管内膜之间剪切力增大[8]，而高剪切力往往可以增加内皮细胞表达血管舒张因子、生长抑制因子、纤维蛋白溶解物质和抗氧化剂的表达，抑制血管收缩因子、生长因子、炎症介质和粘附因子的表达，使内皮细胞不易损伤，也不利细胞增生、脂质摄取和血细胞粘附，具有抗AS作用[8]。

综上所述，64层螺旋CT冠状动脉成像作为一种无创、方便、经济的检查方法与常规冠状动脉成像相比能够更直接的显示心肌桥的位置、厚度、壁冠状动脉的长度以及其前后血管腔粥样硬化情况，它对心肌桥的诊断具有重要的临床价值。

[1]Yamaguchi M,Tangkawattana P,Hamlin RL.Myocardial bridging as a factor in heart disorders:critical review and hypothesis.Acta Anat,1996,157(3):248-260.

[2]Soran O,Pamir G,Erol C,et al.The incidence and significance of myocardial bridge in a prospectively defined population of patients undergoing coronary angiography for chest pain.Tokai J Exp Clin Med,2000,25(2):57-60.

[3]Long J,Fang WH,Yi WM1.Characteristics and prognosis of myocardial infarction in patients with normal coronary arteries.Journal of Rare and Uncommon Diseases,2005,12(3):202-221.

[4]Kelle S,Thouet T,Tangchaloen T,et al.Anatomical and functional evaluation of myocardial bridging on the left anterior descending artery by cardiovascular magnetic resonance imaging.Cardiovasc Magn Reson Imag,2006,8(5):755-757.

[5]Alegria JR,Herrmann J,Holmes DR,et al.Myocardial bridges.European Heart Journal,2005,26(12):1159-1168.

[6]赵林芬，杨 立，王新江，等.64层螺旋 CT冠状动脉成像对心肌桥-壁冠状动脉的评价.中华医学影像技术，2008，24（4）：1003-3289

[7]Ferreira AGJr,Trotter SE,Konig B Jr,et al.Myocardial bridges:morphological and functional aspects.Br Heart J,1991,66(5):364-367.

[8]Jain SP,White CJ,Ventura HO,et al.De novo appearance of a myocardial bridge in heart transplant:assessment by intravascular ultrasonography,Doppler and angioscopy.Am Heart J,1993,126(2):453-456.