Brugada综合征三例临床和心电图诊治分析

严霞,孔伟,曹华

1992年西班牙 Brugada P及 Brugada J[1]两兄弟首先报道了8例右束支传导阻滞 +ST段抬高 +室性心动过速或心室颤动史的病例。1996年日本 Miyazaki等首次将具有典型的心电图特征及临床特点但心脏结构正常的一组临床病例命名为 Brugada综合征。据统计,中青年时期突然死于心脏疾病的患者中Brugada综合征占 20%[2]。本文通过对 3例 Brugada患者临床及心电图进行分析,探索导致 Brugada综合征患者恶性心律失常的发生机制,进一步了解 Brugada综合征患者的临床诊断及治疗措施。

1 病例简介

本组 3例患者均为男性,年龄分别为 53、52和 47岁,他们均有相似的特征:(1)心电图 V1～V3均有特殊的 ST段抬高 (见图 1～3);(2)均有 3次及 3次以上晕厥史;(3)心脏超声检查均排除了心脏结构异常的可能。其中患者 1家族中一哥哥及一弟弟、两舅舅及一个表兄均在青年时猝死,具有显著的阳性家族史,入院后置入心律转复除颤器 (ICD)。患者 2通过电生理检查发现 HV间期延长,静脉滴注异丙肾上腺素,在右室流出道和心尖部分别递增起搏和两种基础节律的扫描,诱发出室性心动过速,随后置入 ICD。患者 3因经济条件等原因未进一步入院治疗。

2 讨论

2.1 Brugada综合征心电图表现 Brugada综合征患者有 3种典型的心电图表现 (见表 1)[3]。其中 1型心电图表现对诊断帮助最大,最具诊断价值。Brugada综合征患者心电图检查中,随着时间及导联线摆放位置的不同可出现一种、二种甚至三种并存的心电图表现,这就是 Brugada波的易变性。这可能与下列影响因素有关:(1)自主神经系统:交感神经兴奋可使抬高的 ST段降低,迷走神经兴奋可使 ST段抬高更明显。 (2)抗心律失常药物:Ia(奎尼丁除外),Ic及 III类抗心律失常药物可增加 ST段的抬高;Ib类药物无明显影响。(3)发热:可使 ST段抬高明显化。(4)心率:心率增加使 ST段抬高的程度减轻,而心率减慢可使 ST段抬高更明显。患者猝死多发生于夜间,心率减慢,且夜间迷走神经兴奋性高,所以猝死的发生可能有慢频率依赖性。(5)运动:可使心率加快,同时使交感神经兴奋,使抬高的 ST段降低。通过对本组 3例患者的观察分析,主要是与上述 (1)(2)因素密切相关。

图 1 患者 1心电图表现Figure 1 Patient 1,ECG performance

2.2 Brugada波的发生机制 Brugada波是由于面对探察电极的心外膜与心内膜之间存在的显著复极离散度而形成的[4]。目前认为,Brugada综合征患者编码通道的 SCN5A基因异常使部分右室外膜细胞复极 I相末 INa+减小,Ito电流的相对增加,复极 2相平台期全部或部分丢失,进而该部位心外膜和心内膜之间复极离散度增加,电位差异增大,表现在心电图上即异常J波和 ST段抬高 (见图 4)。

2.3 Brugada综合征发生恶性心律失常的机制 Brugada综合征患者的两个主要的发病机制为右心室传导延迟和右心室心外膜下动作电位时程缩短所致 (见图 5)。最近,英国伦敦大学学院附属心脏病 Pier Lambiase(波尔,兰贝斯)等[5]对 Brugada综合征高密度底物标测,显示此类患者存在显著的局域性心内膜传导延迟和复极不均一。在最大传导延迟区域的波裂可能是 VT发生和赖以维持的关键。也就是说 Brugada综合征恶性心律失常的发生是由于局域性心内膜传导延迟和复极不均一联合作用所导致的。

图 2 患者 2心电图表现Figure 2 Patient 2,ECG performance

图 3 患者 3心电图表现Figure 3 Patient 3,ECG performance

2.4 本组 3例患者诊断为 Brugada综合征的依据如下[6-8]:(1)典型的心电图表现;(2)多次晕厥史;(3)心脏猝死家族史;(4)电生理诱发室颤或室速;(5)心脏超声检查排除了心脏结构异常的可能。这3例患者,除了患者 3因经济条件原因未进一步治疗外,其余两患者均植入了 ICD。Brugada综合征是一种与恶性心律失常相关的临床心电图综合征,目前不断有国内外专家对其发生机制进行研究,但尚无有效药物来预防或根治 Brugada综合征 (奎尼丁仅能改善心电图表现),唯一能有效预防猝死的治疗方法是植入 ICD。

表 1 Brugada综合征 3种典型心电图表现Table 1 Three types performance of Brugada syndrome ECG

图 4 Brugada波的发生机制Figu re 4 The mechanism of Brugada waves

图 5 恶性心律失常的发生机制Figure 5 Themechanism ofmalignant arrhythm ia

1 Brugada P,Brugada J.Right bundle branch block,persistent ST segmentelevation and sudden cardiac death:a distinctc linicaland elevation and sudden cardiac death:a distinct clinical and electrocardiographic syndrome.A multicenter report[J].J Am Coll Cardiol,1992,20:1391.

2 Ackerman MJ,Splawski I,Makielski JC,et al.Spectrum and Prevalence of cardial sodium channel variants among block,white,Asian,and Hispanic individuals:implications for arrhythmogenic susceptibility and Brugada/long QT syndrome genetic testing[J].Heart Rhythm,2004,1:600-607.

3 Wilde AAM,Antzelebitch C,Borggrefe M,et al.Consensus report,proposed diagnostic criteria for the brugada syndrome[J].European Heart Journal,2002,23:1648.

4 郭继鸿.Brugada综合征的诊断与治疗 [J].临床心电学杂志,2005,14(3):215-223.

5 Pier Lambiase,AK Ahmed,EJ Ciacciap,et al.High-density substratemapping in brugada syndrome:combined role of conduction and replarization heterogeneities in arrhythmogenesis[J].Circulation,2009,120:106-117.

6 郭玉凤,苏海霞.Brudada波与Brugada综合征心电图及临床表现分析 [J].实用心电学杂志,2009,18(4):288.

7 郑忠良,高雪玲.Brugada综合征的诊断和现代治疗 [J].中外医疗,2009,28(36):175.

8 薛银青.Brugada综合征 2例临床分析 [J].中国现代医生,2008,46(5):140.