老年冠心病患者踝臂血压指数与冠脉病变相关性研究

宗丽丽,刘梅林,陈夏欢,毛源杰,宋以信

踝臂血压指数 (ankle-arm blood pressure index,AAI)又称踝肘血压指数 (ank le-brachial pressure index,ABPI或ABI),即双侧踝部动脉 (胫后动脉或足背动脉)收缩压与肱动脉收缩压的最高值的比值,是一项用于筛选早期动脉粥样硬化的指标,因其操作简单、检查无创、信息可靠、重复性好而被作为检测下肢外周动脉疾病 (PAD)的依据之一,还是心脑血管事件和死亡率强有力的预测因子[1]。动脉粥样硬化性疾病是当今社会老年人的主要健康问题。本研究通过对 97例进行冠脉造影的老年冠心病患者进行 ABI测定,了解 ABI与老年动脉粥样硬化危险因素的相关性以及与冠状动脉病变严重程度的相关性,为今后临床工作提供参考依据,提高临床医师对 ABI临床应用价值的认识。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取于 2006年 7月—2007年 2月在北京大学第一医院住院的老年冠心病患者 97例为研究对象,年龄 60～85岁,平均 (74±7)岁;男 80例,女 17例;其中冠脉介入70例,冠脉搭桥 2例,单支病变 17例,二支病变 7例,三支病变 48例,冠脉造影正常 25例。

1.2 ABI测量方法 均经患者知情同意后,测量 ABI。统一使用日本科林动脉硬化测定仪,自动测量 ABI。该仪器包括一台自动血压计和标准的12箍带 (被用于双踝和双臂,以自动计算 ABI,取左右两腿中的最低值)。测量由专人负责,患者保持平卧休息至少 5min后进行测量。

1.3 冠状动脉造影方法 患者均采用标准 Judkins技术进行冠状动脉造影检查。造影剂均选用威视克,按照几支冠状动脉血管存在≥50%的狭窄,分为一支、二支和三支病变。

1.4 资料收集方法 每例患者测量 ABI同时进行流行病学调查,收集患者的一般情况 (年龄、体质指数等),心血管疾病危险因素 (高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟),生化指标,既往有无脑血管疾病、下肢血管病变等。所有患者取入院第一天晨起空腹生化检查结果:包括总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、血糖、C-反应蛋白等。

1.5 诊断标准 (1)高血压诊断标准:既往曾确诊而目前正在接受降压药物治疗或收缩压≥140 mm Hg和 (或)舒张压≥90 mm Hg。(2)高脂血症诊断标准:既往曾确诊而目前正在接受调脂药物治疗或低密度脂蛋白胆固醇 ＞2.6 mmol/L,总胆固醇 ＞5.18 mmol/L,三酰甘油 ＞1.7 mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇 ＜1.04mmol/L。(3)糖尿病诊断标准:既往曾确诊而目前正在接受降糖药物治疗或空腹血糖≥7 mmol/L或餐后 2 h血糖≥11.1 mmol/L,随机血糖≥11.1 mmol/L。(4)吸烟:目前吸烟或既往吸烟2年以上。

1.6 统计学方法 采用 SPSS 11.0统计软件进行统计学分析。计量资料以±s)表示,采用 t检验;计数资料采用 χ2检验,以 P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 将 97例冠心病患者根据 ABI≤0.9的标准分为 ABI正常组 (双侧 ABI均正常,n=75)和 ABI异常组 (n=22)。两组在既往有高血压病史和冠心病史、收缩压和血浆三酰甘油水平间差异有统计学意义 (P＜0.05,见表 1)。

表 1 ABI正常组和异常组的一般临床特征比较Tab le 1 Comparison of general clinical features between ABI normal group and ABIabnormal group

2.2 ABI与老年动脉粥样硬化危险因素的相关性 根据相关分析,ABI与空腹血糖水平、血浆三酰甘油水平相关 (P＜0.05),还与收缩压水平相关 (P＜0.01,见表 2)。

表 2 ABI与老年动脉粥样硬化危险因素的相关性分析Tab le 2 Correlation analysis of ABI and risk factors for atherosclerosis among aged

2.3 ABI与老年冠脉动脉病变严重程度的相关性 比较左右两侧 ABI在冠脉造影正常、一支病变、二支病变及三支病变组间的差异,发现与三支病变组相比,冠脉造影正常组、一支病变组差异有统计学意义 (P＜0.05,见图 1、2)。

图 1 左侧 ABI与老年冠脉动脉病变严重程度的相关性Figure 1 Correlation of left ABIand the severity of coronary artery disease among aged

图 2 右侧 ABI与老年冠脉动脉病变严重程度的相关性Figure 2 Correlation of right ABIand the severity of coronary artery disease among aged

3 讨论

正常人的踝动脉压基本等于或稍大于肱动脉压,ABI在0.9～1.3可认为正常。下肢血管发生闭塞性病变时,可能导致血管远端压力下降,ABI减小。ABI下降程度与狭窄的严重程度相关,但是也可能发生假阴性:如下肢主要血管闭塞,血流通过阻力很高的侧支循环到达肢体远端,在静息状态下测得的踝部血压几乎没有改变,ABI也可在正常范围内;如果动脉管壁发生钙化,如糖尿病患者,测得的 ABI往往正常[2]。动脉粥样硬化是老年人最常见的疾病,动脉粥样物质不断扩大和继发性血栓形成,可引起动脉管腔狭窄、闭塞,使肢体出现慢性或急性缺血症状,称为动脉硬化性闭塞症。动脉粥样硬化极少出现于上肢血管,而好发于下肢,可能与下肢动脉粗长、承受血流压力大、动脉内膜受内外损伤的机会比较多有关[2]。美国心脏协会流行病学委员会已批准将 ABI用于诊断下肢动脉狭窄,多数研究以 ABI＜0.9作为标准诊断。以动脉 X线摄影法作为金标准,采用 ABI诊断外周动脉阻塞性疾病的敏感性、特异性均可达到 96%以上[3]。因此,检测 ABI对了解机体动脉硬化程度并及时开展预防和治疗具有重要意义[1]。

本研究发现在老年患者中,既往有高血压病史和冠心病史、收缩压水平和血浆三酰甘油水平在 ABI正常和异常两组间有明显差异;相关分析也发现 ABI与空腹血糖、血浆三酰甘油、收缩压水平相关,其中收缩压水平与 ABI的相关性尤其明显。研究认为,年龄是 ABI的重要影响因素[4-12],ABI水平随年龄增加而下降。Abbott等[5]于 1991—1993年对 2 863例 71～93岁的老年男性测算 ABI,发现平均 ABI在 71～74岁组为 (1.07±0.13),75～79岁组为 (1.05±0.15),80～84岁组为 (1.02±0.17),85～93岁组为 (0.97±0.21),其中85岁以上男性的 ABI均值已降至 1.0以下。与之相应,外周动脉疾病的发病率和患病率随年龄增加而上升[6-8]。Hooi等[6]从荷兰的一般人群中抽取了 2 327人,随访 7.2年,发现外周动脉疾病 (ABI＜0.95)发病率在 40～54岁男性为 1.7/1 000人年,55～64岁男性为 1.5/1 000人年,65岁以上男性为17.8/1 000人年,以上年龄组女性发病率分别为 5.9、9.1、22.9/1 000人年。ABI降低是动脉粥样硬化发展的结果,因而与动脉粥样硬化的影响因素存在密切的关联。年龄、血压、吸烟状况、血脂水平等因素均在外周动脉疾病的发展过程中起到一定作用。年龄每增加 10岁,患病危险增至 2.6倍;高血压者是正常血压者的 2倍;吸烟者是非吸烟者的 2倍,而且吸烟量每增加 10包/年,外周动脉疾病危险就增加至1.3倍;高密度脂蛋白胆固醇每增加 5 mg/d l,外周动脉疾病危险会降低10%;纤维蛋白原水平增加 50 mg/dl,危险会增加到 1.2倍。其他许多研究也认为上述因素与外周动脉疾病显著相关[5-8,12],而且吸烟的病因分数可达 18.1%[8]。但是,仍有一些因素与外周动脉疾病的关系在不同研究中存在争议,如糖尿病、补充雌激素、规律锻炼和饮酒。有一些研究认为糖尿病是其危险因素,但也有一些研究未发现糖尿病对其具有独立作用[4]。

许多前瞻性研究也证实 ABI降低与心血管病的发病和死亡有着显著的关联,外周动脉疾病是心血管病的独立危险因素。调整年龄、高血压、糖尿病、饮酒、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、纤维蛋白原、体质指数、每天行走距离和吸烟史之后,发现与 ABI＞1.0组相比,ABI＜0.8组冠心病发病危险是 2.7[95%CI(1.6,4.5)];并且当其他心血管病危险因素与 ABI降低共同存在时,ABI与心血管关联增强[5]。Hooi等[6]对入选对象平均随访 7.2年,其中基线 ABI＜0.7者发生心血管病死亡危险是 2.3,0.7～0.95者为1.2(以 ABI≥0.95为参照)。Newman[7]发现基线调查 ABI＜0.9且无冠心病者发生总死亡、冠心病死亡、充血性心衰危险均明显增加,分别为1.62[95%CI(1.24,2.12)]、2.03[95%CI(1.22,3.37)]、1.61[95%CI(1.14,2.29)]。冠心病患者伴有ABI降低会大大增加死亡危险。在 Burek等[13]的研究中 ABI≤0.9者 5年死亡率为 14%,ABI＞0.9者仅为 3%;调整基线差异,RR是 4.9[95%CI(1.8,13.4)]。但是由于老年患者同时存在多重动脉粥样硬化的危险因素,是否 ABI水平也能反映冠脉病变的严重程度尚不清楚。本研究发现,ABI水平对于严重的冠脉三支病变,仍然具有很强的提示意义,但病变较轻的患者和正常者间由于 ABI水平有随年龄降低的趋势,所以提示意义受限。这对于我们在临床中更好地应用和解释 ABI,具有一定意义。

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