我国双向转诊运行现状与效果的系统综述

赵 阳,李 潇,张亚超,何振仿,宋渝丹,张卫东,曹志辉

1997年 《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》中首次提出 “要把社区医疗服务纳入职工医疗保险,建立双向转诊制度”[1]。2006年 《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》中明确提出:建立分级医疗和双向转诊制度,探索开展社区首诊制试点[2]。同时,卫生部也指出:政府鼓励各城市试推行社区医院首诊制,探索建立社区医院与附近大医院的双向转诊制,努力实现城市医疗卫生资源合理配置,减少患者辗转求医的环节和花费,缓解大医院的压力。因此,我国社区卫生服务改革发展的重点是建立 “双诊制”,即双向转诊制和全科医生首诊制。系统综述是一种科学、客观、定量总结和整合原始研究结果的研究方法,它可以为卫生政策制定者较为快速地提供最完整、最可靠和最权威的决策证据,而且还能够发现该政策问题上各原始研究存在的问题和不足,为以后卫生政策研究的设计、立项和实施指明方向。本研究通过采用系统综述的方法,了解我国目前双向转诊实施的现状及效果,发现问题并提出建议,从而为我国进一步完善双向转诊制度提供参考依据。

1 研究方法

1.1 文献纳入和排除标准 (1)纳入标准:①文献的语言和时间:中文文献,2000—2010年;②研究内容:双向转诊的现状及双向转诊的效果;③文献类型:调查研究、典型案例研究、现况研究及综述。 (2)排除标准:①研究内容:对双向转诊进行理论探讨的研究;②文献类型:新闻、书信、评论、科普信息、会议简报等。

1.2 文献检索资源 (1)中文数据库:中国期刊全文数据库 (CNKI)、万方数据知识服务平台 (WANFANG DATA)、中国科技期刊全文数据库 (VIP)。(2)其他来源:其他网络检索主要包括百度、Google等大型搜索引擎的学术搜索,还包括卫生部网站的检索。

1.3 文献检索词及策略 (1)主要检索词:双向转诊、现状、效果。(2)文献检索策略:根据纳入标准确定检索词,检索词为 “双向转诊 +现状”和 “双向转诊 +效果”,采用主题词和全文检索,确定研究类型为调查研究、综述、典型案例研究、现况研究等,发表时间为 2000—2010年。

1.4 文献筛选流程及结果 文献筛选流程及结果见图 1。

图 1 文献筛选流程图Figure 1 Flow chart of screening literature

2 结果

2.1 纳入文献的情况 通过严格执行纳入和排除标准,最终采纳文献 43篇。

2.1.1 纳入文献的时间分布 发表时间在 2005年之前的文献总数为 4篇 (9.30%);2005年之后的文献总数为 39篇(90.70%)。从 2008年开始,文献数量明显增多,其中最多的 2008年文献总数为 14篇 (32.56%),详见图2。

图 2 纳入文献的时间分布Figure 2 Time distribution of the included literatures

2.1.2 刊载文献的期刊分布 刊载文献数量位于前四位的期刊为:《医学与社会》 (4篇)、《中国全科医学》 (3篇)、《中国卫生事业管理》(3篇)、《中国医院管理》(3篇)。

2.1.3 文献的研究类型分布 文献的研究类型主要为调查研究和典型案例研究,其中调查研究 23篇 (期刊文献16篇,硕士论文 5篇,博士论文2篇);典型案例研究 7篇;其他研究类型文献共计 13篇。

2.2 文献研究结果

2.2.1 主要双向转诊模式 研究发现,目前我国主要存在 4种代表性的双向转诊模式,主要包括院办院管模式、医院与社区卫生服务机构协议合作模式、医院和社区卫生服务机构以利益为导向的松散式模式和医院 “托管”模式,各种模式的代表地区及其优点、不足具体见表 1。在国务院有关文件的指导下,各地开始采取拉大社区卫生服务机构和医院就诊的医保报销比例的办法引导患者到社区首诊,并吸引康复期的患者回社区卫生服务机构继续治疗。

表 1 双向转诊模式及其优缺点Tab le 1 Advantages and disadvantages of the two-way referralmodel

2.2.2 双向转诊的运行效果及存在的问题 对双向转诊效果 评价的文献多为定性描述,使用定量评价法的仅检索到了李月等[5]的 《三级医院与其下属社区卫生服务机构的双向转诊效果评价》。该文通过对社区转诊医院的住院患者进行满意度调查发现,试验组与对照组满意度间差异无统计学意义 (χ2=0.536,P=0.464),在住院总费用和治疗费用方面试验组和对照组比较两者间差异有统计学意义 (P＜0.05)。

从目前的情况来看,我国双向转诊制度的实施发展较迅速,选择社区卫生服务机构看病的居民以及社区卫生服务机构的门诊量均有所增加,转诊服务质量也有了进一步的提高[6]。不过,有 16篇文献提到了 “上转容易下转难,以单向转诊为主”的问题。目前,转入患者的人次数在转诊患者中所占的比例均偏大,且转入患者绝大多数是从下级医院转入上级医院;转出患者则多流向了比原住医院等级更高的医院,由社区卫生服务站转往上级医院的患者也很少转回社区卫生服务站。万兵华等[7]的 《长春市社区卫生服务实施双向转诊存在的问题及对策分析》中显示,长春市社区卫生服务上转人数约是下转人数的 26.5倍。

2.2.3 双向转诊中问题产生的原因

2.2.3.1 社区医院技术水平薄弱,人员素质偏低 在所采纳的文献中,有 17篇涉及此项问题。目前,社区医院设备落后,技术水平低,人员的整体素质偏低,尚不能满足社区卫生服务的需求,阻碍了社区卫生服务的发展。李红等[8]在 《双向转诊的现状及应对策略》中提到,目前重庆市社区医生约 1万名,其中全科医生仅 3 000多人,制约了双向转诊的发展。

2.2.3.2 双向转诊的支持政策以及保险制度不到位 有 17篇文献谈到此问题。目前,我国物价部门还没有合理调整社区卫生服务机构的收费标准,没有在收费上与大型综合医院拉开明显差距,体现不了社区卫生服务在节约医疗费用、降低患者医疗负担的优势;许多有社区特色的卫生服务项目如家庭病床等还没有纳入医保范畴等[9]。另外有些医疗机构对双向转诊制度采取忽视态度,并不真正实施,这些问题都大大影响了双向转诊的开展。

2.2.3.3 缺乏制度标准,转诊中缺乏激励监督机制 有 14篇文献涉及此问题。目前,双向转诊在推行方面缺乏统一有效的应用标准,并且激励和约束机制缺失[10]。无论是对社区卫生服务机构还是对医院来说,向上转诊和向下转诊均缺乏统一的标准,既没有明确的转诊程序,也没有相应健全的规章制度,这是非常现实且又较难解决的问题。同时医院与社区卫生服务机构之间的双向转诊缺乏强有力的内在动力,也无外在的激励和约束机制,对医院不将患者转回社区的现象缺乏制约手段。这些问题都可能导致出现不合理的转诊。

3 讨论

3.1 社区卫生服务人员医疗水平较低 我国长期以来形成的自由就诊制使居民对社区卫生服务机构的信任下降,从而造成其工作量萎缩、质量下滑,导致优秀的医务人员不愿意在社区工作,而双向转诊执行者的业务水平直接影响到双向转诊制度的运行和落实[11]。由于目前社区机构缺乏合格的卫生人才,人员素质普遍较低,缺少经过培训的、合格的全科医师,缺乏吸引优秀医师到社区工作的机制,从而加剧造成社区卫生服务机构服务水平参差不齐,服务质量较低,并形成恶性循环。

3.2 实施双向转诊的政策措施落实不到位 2006年我国明确提出建立分级医疗和双向转诊制度,双向转诊制在医院与社区之间得到了迅速发展,但由于技术水平、医务人员品德的差异和医院某些利益的驱使,使得双向转诊制度的实施存在阻碍,双向转诊制度不能落实到位,从而影响了双向转诊的开展。

3.3 供求两方原因导致上转容易下转难 从一定意义上讲,实施双向转诊是转诊机构经济利益的分配活动,目前我国各级医院虽有分工,但上级医院和社区卫生服务机构大多是独立的经济利益主体,收入直接取决于患者和服务项目的多少,所以无论是大医院还是社区卫生服务机构都很难避免经济利益的驱动,从而存在利益冲突。病源不足、资金紧缺的社区医院,有时不愿主动地将患者转向大医院;而许多病床没有饱和的大医院,也不会把进行后续治疗的患者分流出去。上转容易下转难也有需方的原因,周指明等[12]的调查显示:94.3%的被调查患者愿意向上转诊;76.7%的被调查患者愿意向下转诊;7.1%的患者有从医院下转到社区卫生服务机构的经历。可见,加强需方双向转诊认识的宣教也非常有必要。

3.4 转诊制度不标准,激励监督机制不完善 实施双向转诊的过程中,由于各医院的实际情况不同,对什么样的患者实行转诊和如何进行转诊,目前国内还没有一个切实可行的标准[13],同时在双向转诊实施的初始阶段缺乏相应的激励和监督机制,使得双向转诊制度实施较为困难,因此必须要建立适合目前发展的统一转诊标准,完善激励和监督机制,推进双向转诊的顺利实施。

3.5 现有研究的局限性及今后研究方向

3.5.1 缺乏规范的双向转诊评价指标的研究 监督管理的缺乏会造成互动实施没有保证,即使制定了转诊标准也会成为空话[14]。而目前学者们对于评价社区卫生服务绩效的指标研究甚多,但尚未建立起一套统一的更为规范的评价指标体系,所以今后的研究应更加注重双向转诊政策效果的测量。

3.5.2 缺乏对如何实现双向转诊系统信息共享的研究 当前信息系统的开发几近无序,即使在社区的医疗机构亦有多套系统同时使用而不能实现数据共享,这对于双向转诊制的全面运行是一个极大的障碍,建立资源共享的双向转诊信息平台无疑能让双向转诊制度变得更加完善[15]。

3.5.3 双向转诊现状及对策的深入研究较为缺乏 尽管目前对社区卫生服务双向转诊的现状及对策的研究比较多,但重复性研究较为普遍,有待深入。如对社区卫生服务双向转诊落实难原因方面的研究,大多面面俱到,没有抓住其最主要、最根本的原因,提出的解决措施也缺乏针对性,未能抓住重点,不能给决策者提供解决问题的最根本措施。

3.6 本研究的不足 本次研究检索的资源主要来源于中文数据库,各省市卫生部门网站有关双向转诊政策的信息未涉及。纳入的文献质量不高,涵盖的范围较少,信息不全面,因此提出的一些分析与建议只是基于纳入文献。尽管有一些证据表明双向转诊政策取得了良好效果,但由于当前高质量的研究证据十分有限,因此研究结果的普适性还受到质疑,研究结果还不足以适用于政策实践。为了提高系统综述的质量,今后应进一步扩大文献检索的范围,尤其是应尽可能包括研究项目中期成果、未公开发表文献及灰色文献,并制定严格的文献纳入排除标准,以提高纳入文献的质量,进而提高系统评价的信度和效度。

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3 杨群庆.上海市某二级综合性医院与社区卫生服务中心双向转诊制度的研究 [D].上海:复旦大学公共卫生学院,2008:14-23.

4 杜明杰 .武汉市某医院与社区卫生服务中心双向转诊现状分析[J].医学与社会,2009,22(3):46-48.

5 李月,沈冬云,孙录,等.三级医院与其下属社区卫生服务机构的双向转诊效果评价 [J].中国全科医学,2010,13(2):356-358.

6 单蕾 .深圳市社区健康服务中心双向转诊现状调查 [J].吉林医学,2009,30(5):475-476.

7 万兵华,刘山,冯晓黎,等 .长春市社区卫生服务实施双向转诊存在的问题及对策分析 [J].医学与社会,2007,20(8):31-33.

8 李红,陈治宇.双向转诊的现状及应对策略 [J].现代医药卫生,2007,23(15):2359-2360.

9 张跃红,刘帆.基于信息技术平台支撑下的社区与综合医院双向转诊新模式研究 [J].中国全科医学,2008,11(10):1736.

10 张明新,江捍平,罗乐宣,等 .深圳市院办院管模式下双向转诊问题分析与对策建议 [J].中国医院管理,2009,29(5):40-41.

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12 周指明,曹刚,巫云辉,等.病人对双向转诊的认识和行为调查分析 [J].医学与哲学 (人文社会医学版),2008,29(3):26-27.

13 刘亚军,冯志兰,李楠,等.北京市社区卫生服务双向转诊现况研究 [J].中国全科医学,2009,12(11):2006.

14 李肖肖,杜雪平 .我国双向转诊制度运行中存在的问题和对策[J].中国全科医学,2008,11(10):1731-1734.

15 李彬,杨洁敏 .国内外双向转诊业务的信息化现状解析与评述[J].中国卫生事业管理,2009,25(11):738-740.