CT引导经皮穿刺腹腔神经丛阻滞治疗胃癌晚期疼痛的疗效研究

付 霜,黄丽霞,曲丕盛,方 军,连燕虹

胃癌是最常见的消化道肿瘤之一,占全部恶性肿瘤死亡率的 23.3%,其发病率、死亡率为全身恶性肿瘤之首。虽然手术及放化疗治疗可延长胃癌患者的生存时间,但癌性疼痛发生率仍较高,严重影响患者的生活质量。目前治疗晚期癌痛,除“三阶梯”疼痛药物治疗外,腹腔神经丛阻滞 (neurolytic celiac plexus block,NCPB)可治疗上腹部内脏痛[1]。虽然 NCPB可有效缓解胰腺癌引起的上腹痛,但因胰腺癌恶性程度高,病情进展快,故临床缺少中远期疗效观察结果,且对该治疗的远期生活质量和吗啡类药物摄入影响的评估仍存在争议[2-3]。本研究选取伴有上腹部癌性疼痛的晚期胃癌患者并进行半年的随访观察,分析 NCPB对胃癌晚期疼痛的临床疗效及其对吗啡类药物摄入量的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取 2007年 7月—2009年 7月我院收治的23例晚期胃癌并发癌性疼痛患者,均采用 “三阶梯”镇痛治疗方案治疗,且吗啡用量≥90 mg/24 h或疼痛视觉模拟评分(VAS)≥5分,在患者要求或获得患者/家属知情同意情况下给予治疗。排除恶病质、感染、凝血功能障碍、脊柱严重畸形或椎体转移、腹腔神经丛已被癌块或淋巴结包围、脏器间界限不清者及心、肺、肝功能严重异常者。

23例患者中,男 19例,女 4例;平均年龄 (58±5)岁;上腹部疼痛 18例,腰背部疼痛 12例,全腹部疼痛 4例,肩部疼痛 1例;21例经过根治性或姑息性手术,16例接受过化疗。1.2 方法 术前准备:(1)禁食、禁饮 8 h,手术当日停服镇痛药。(2)碘皮试过敏实验、建立静脉通道并预输乳酸林格液 1 000 ml,常规监测血压、心率、脉搏及血氧饱和度。(3)术前做好患者宣教与心理辅导。

NCPB操作与定位:患者取俯卧位,下腹部垫薄枕使脊柱保持水平,选择 T12椎体棘突下缘至 L1椎体水平做 CT薄层连续定位扫描,选择最佳穿刺路径并根据实际情况采用单针法或双针法[4],穿刺成功后注入含碘海醇注射液 (欧乃派克,4倍稀释)的 0.5%利多卡因 20 ml,观察造影剂分布 (见图 1～4)。当患者疼痛 VAS降至术前 50%时为诊断性阻滞阳性,随即注入 95%的无水乙醇 15～20 ml。术后将患者送返病房,保持俯卧位 6 h后改仰卧位 12 h,同时监测血压、呼吸、心率,并吸氧、补液 (必要时使用血管活性药物)等支持治疗。

图 1 造影剂显示膈脚前阻滞Figure 1 The frontof crura of diaphragm block is shown图 2 造影剂显示膈脚后阻滞Figure 2 The back of crura of diaphragm block is shown图 3 双针穿刺法Figure 3 Double needle paracentesis图 4 双针穿刺造影剂分布Figu re 4 The distribution of contrastmedia double needle paracentesis

1.3 观察项目 随访并记录术前,术后第 2周,术后第 1、2、4、6个月时的疼痛 VAS;记录各时间段的吗啡摄入量。

1.4 疗效评定标准 采用 VAS加权计算方法[5],即疼痛减轻的百分数 =(A-B)/A×100%,A为治疗前的 VAS,B为治疗后的 VAS。临床治愈:疼痛减轻的百分数 ＞75%;显效:疼痛减轻的百分数为 50%～75%;有效:疼痛减轻的百分数为25%～＜50%;无效:疼痛减轻的百分数 ＜25%。

1.5 统计学方法 采用 SPSS 11.5统计软件进行统计检验。计量资料数据以±s)表示,多组间均数比较采用方差分析,等级资料采用 Ridit分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

23例患者经 NCPB后第 2周 ～第 6个月,其疼痛 VAS及吗啡摄入量均较术前显著降低,差异有统计学意义 (P＜0.01);且术后第 2、4、6个月疼痛 VAS及吗啡摄入量 (还包括术后第 1个月)均较术后第 2周显著增加,术后第 4、6个月疼痛 VAS及吗啡摄入量 (除外术后第 4个月吗啡摄入量与术后第 2个月比较)显著高于术后第 1、2个月,术后第 6个月的吗啡摄入量显著高于术后第 4个月,差异均有统计学意义(P＜0.05)。可见术后第2周 ～第 6个月疼痛 VAS及吗啡摄入量呈逐渐增加趋势 (见表 1)。

疗效评估:术后不同时间,患者的疗效间差异无统计学意义 (χ2=6.8144,P=0.1460,见表 2)。

并发症:23例患者术后有 11例 (47.8%)出现轻微腹泻,经补液、肌肉注射阿托品等对症处理后于 2 d内缓解。患者治疗后均出现不同程度的血压下降,经适当补液后血压恢复至术前水平,均未发生严重并发症。

表 1 胃癌患者治疗前后不同时间的 VAS及吗啡摄入量比较 ±s,n=23)Tab le 1 The comparison of VASandmorphine consumption ofpatientswith gastric cancer before and after the treatment

表 1 胃癌患者治疗前后不同时间的 VAS及吗啡摄入量比较 ±s,n=23)Tab le 1 The comparison of VASandmorphine consumption ofpatientswith gastric cancer before and after the treatment

注:与术前比较,*P＜0.01;与术后第 2周比较,△P＜0.01,▲P＜0.05;与术后第 1个月比较,☆P＜0.01;与术后第 2个月比较,★P＜0.05,▽ P＜0.01;与术后第 4个月比较,▼ P＜0.01

时间 VAS(分) 吗啡摄入量 (mg/d)术前 6.8±0.7 128±17术后第 2周 2.5±0.8* 21±13*术后第 1个月 3.0±0.9* 30±9*▲术后第 2个月 3.5±0.8*△ 36±11*△术后第 4个月 4.1±1.0*△☆★ 43±10*△☆术后第 6个月 4.5±0.9*△☆▽ 55±14*△☆▽▼F值223.32 P值 0.000 0.000 85.151

表 2 胃癌患者治疗前后不同时间的疗效比较 (例)Tab le 2 The comparison of curative effect of patients with gastric cancer before and after the treatment

3 讨论

胃癌是消化道系统最常见恶性肿瘤,据统计,其早期确诊率不及全部患病人数的 30%,晚期可发生肝、肾、肺、骨骼、盆腔等部位转移,当癌侵犯浆膜、胰周时引起内脏性疼痛,并且胃癌患者往往同时伴有慢性胃部炎症或手术及化疗后,对镇痛类药物容易引起胃肠道反应或胃肠道溃疡甚至穿孔,因此也限制了 “三阶梯”镇痛药物的正常应用。

NCPB治疗上腹部癌性内脏疼痛已被广泛认同,临床普遍采用 CT定位来提高穿刺准确度并避免周围脏器损伤[6]。郑汉光等[7]采用经椎间盘穿刺法使针尖沿膈脚后进入后腹膜,发现此法可使穿刺针更加靠近腹腔神经丛;黄冰等[4]对上腹部癌痛患者采用双针穿刺法进行穿刺,造影扫描后显示阻滞药物能更广泛地包绕腹腔神经丛周围,疗效更理想;李昌熙等[8]比较不同的阻滞药物浓度、用量后发现 NCPB的疗效与乙醇浓度、用量呈正相关,且无水乙醇 15 ml组疗效更理想。虽然NCPB可有效缓解上腹癌性疼痛,但因临床仍缺少中远期疗效观察,对该治疗的远期生活质量和吗啡类药物摄入影响的评估仍存在较多争议。

本研究对 23例胃癌伴疼痛患者行 NCPB并连续随访 6个月,操作采用 CT引导下穿刺行无水乙醇毁损性神经阻滞,术前及术中根据造影剂分布情况拟定单针或双针法以达到最佳疗效,术中患者均未发生严重并发症。结果显示,术后第2周 ～第 6个月患者的疼痛 VAS均较术前显著降低,说明 NCPB治疗胃癌患者的上腹部癌性疼痛有效;术后经 6个月随访,患者疼痛 VAS随时间的增加而增加,提示疼痛有复发趋势。分析原因如下:(1)病情进展使癌进一步侵犯机体内脏及神经组织或躯体性疼痛;(2)经乙醇毁损的神经元结构仍有自动修复的可能[8];(3)随着病情的发展,患者的心理压力逐步增加而导致疼痛易化等。本研究对患者治疗前后的吗啡摄入量进行观察,发现神经毁损术后第 2周 ～6个月内患者的吗啡摄入量均显著低于术前,且在 2周时最低,然后逐渐增加,这一结果与李昌熙等[8]观察结果相接近。

总之,对晚期胃癌患者行 CT引导下 NCPB对疼痛有效,且初期可明显降低吗啡等镇痛药物用量,但随着疼痛的复发,患者仍需重新开始并增加使用镇痛药物,因此对癌痛患者的定期随访是正确指导其合理用药的关键,应引起临床医生的重视。

1 Noble M,Gress FG.Techniques and results of neurolysis for chronic pancreatitis and pancreatic cancer pain[J].Curr Gastroenterol Rep,2006,8:99-103.

2 Wong GY,Schroeder DR,Carns PE,et al.Effect ofneurolytic celiac plexus block on pain relief,quality of life,and survival in patientswith unresectable pancreatic cancer:a randomized controlled trial[J].JAMA,2004,291(9):1092-1099.

3 郑汉光,陶凡,田素明,等 .连续腹腔神经丛阻滞对胰腺癌患者癌性疼痛的效果 [J].中华麻醉学杂志,2007,27(10):959-960.

4 黄冰,沈纪林,郑汉光.双针会师法腹腔神经丛阻滞对顽固上腹部癌痛患者的镇痛作用 [J].中华麻醉学杂志,2006,26(11):1032-1035.

5 谭冠先,郑宝森,罗健.癌痛治疗手册 [M].郑州:郑州大学出版社,2003:25-26.

6 Zhang CL,Zhang TJ,Guo YN,et al.Effect of neurolytic celiac plexus block guided by computerized tomography on pancreatic cancer pain[J].Dig Dis Sci,2008,53(3):856-860.

7 郑汉光,冯艳平.经椎间盘穿刺行腹腔神经丛阻滞治疗癌性疼痛病人 124例 [J].中华麻醉学杂志,1999,19(5):309-310.

8 李昌熙,方华,严相默,等 .不同浓度乙醇腹腔神经丛阻滞治疗上腹部癌痛的临床观察 [J].四川医学,2006,6(27):612.