甲型 H1N1流感肺炎的影像学表现:附 34例病例分析

吕冬亮,吴爱军,付 峰

2009年 3月,墨西哥暴发 “人感染猪流感 ”疫情,并迅速在全球范围内蔓延。世界卫生组织 (WHO)初始将此型流感称为 “人感染猪流感”,后将其更名为 “甲型 H1N1流感”。2009年 6月 11日,WHO宣布将甲型 H1N1流感大流行警告级别提升为 6级,全球进入流感大流行阶段。作为一种新型的呼吸系统传染性疾病,目前甲型 H1N1流感肺炎相关影像学研究报道少。本研究通过对 34例甲型 H1N1流感肺炎的 X线、CT检查结果进行分析,总结这类患者影像学表现特征,以提高临床医生对本病的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取 2009年 5—12月在我市甲型 H1N1流感定点医院接受治疗的 34例甲型 H1N1流感肺炎患者,均符合现行甲型 H1N1流感诊疗方案 (2009年第 3版)中的诊断标准[1]。其中男 19例,女 15例;年龄 3～61岁,其中 3～10岁13例,11～20岁 7例,21～50岁 8例, ＞50岁 6例。

临床主要表现:发热 33例 (其中高热 13例),咳嗽 32例,咽喉痛 21例,肌肉酸痛 19例,鼻塞、流涕 17例,头痛、头晕 12例,腹泻 4例。实验室检查:白细胞计数正常 22例,减低 9例,升高 3例;淋巴细胞计数升高 15例,降低 6例,正常 13例;低钾血症 3例;10例肌酸激酶、7例天门冬氨酸氨基转移酶、8例丙氨酸氨基转移酶、9例乳酸脱氢酶水平升高。16例进行痰培养,均为正常菌群生长。甲型 H1N1流感病毒核酸检测结果均呈阳性。34例患者最终康复出院,预后良好。

1.2 方法 34例患者均经多次 X线胸片检查,其中 6例行CT检查。均由2名有 15年以上影像工作经验的副主任医师对所有图像进行阅读、比较,联合确认。总结甲型 H1N1流感患者的 X线及 CT检查图像特征。

2 结果

2.1 X线胸片表现

2.1.1 发病部位 34例甲型 H1N1流感肺炎病灶共 54处,其中右肺野 29处 (占 53.7%),左肺野 25处 (占 46.3%);下肺野 28处 (占 51.9%),中肺野 15处 (占 27.8%),上肺野11处 (占 20.3%),具体的病灶分布见表 1。

表 1 34例甲型 H 1N 1流感肺炎患者的病灶分布情况 (例)Tab le 1 Distribution of lesions with pandemic of influenza A(H 1N 1)in 34 cases

2.1.2 病变的密度、形态及边缘 7例呈间质性表现者,局部肺纹理增多、增粗、紊乱,边缘模糊。19例呈实质性表现:稍高密度者 8例,表现为局部淡薄、密度欠均匀的斑片状影,边界不清;明显的高密度者 11例,表现为密度明显增高,密度尚均匀的片状或三角状影,边界多清晰,其中 7例呈片状改变,4例呈类楔形或三角状改变。8例为实质、间质混合型:为间质的基础上合并实质病变,表现为明显增粗、紊乱的肺纹理伴斑片状影,边缘模糊。

2.1.3 病变的动态观察 经积极治疗后,30例 (88.2%)患者肺内病灶开始逐渐吸收 (第 4～7天),类似大叶性肺炎消散期改变,多数患者肺内病灶可以在 10～28 d内完全吸收,不留瘢痕。4例病灶吸收不完全,残留索条样影,考虑纤维化改变。可见,绝大多数甲型 H1N1流感肺炎患者预后较好。

2.2 CT表现

2.2.1 病变部位 6例行 CT检查,1例为左肺下叶基底段发病,另 5例均表现为两肺发病,上叶、中叶及下叶均可累及。6例均累及下叶。

2.2.2 密度、形态及边缘 主要表现为按肺叶、肺段分布的类楔形或三角状的密度增高影,密度明显增高、均匀,边界多清晰。小病灶多散发,密度略高,呈斑片状或片状,边界多不清晰。肺叶或肺段实变影近肺门侧均可见空气支气管征,支气管管腔未见狭窄、中断。

2.2.3 所有病灶内未见空洞、钙化及液化坏死区,也未见纵隔及肺门淋巴结肿大。胸膜改变较少见,较轻微,仅 1例见两侧胸腔少量积液。

2.3 典型病例影像学表现 患者 1:男性,40岁,发病后第2天摄 X线胸片,右下肺野见片状淡薄密度增高影,边缘模糊。两肺纹理增粗 (见图 1A)。第 5天 (见图 1B)、第 7天(见图1C)复查右下肺野纹理紊乱、模糊伴斑片状影。第 19天 X线片显示右下肺野炎症基本吸收,残留索条状影,肺纹理增多,增粗 (见图1D)。发病后第 3天 CT检查显示右肺下叶见大片状密度增高影,呈 “白肺”样改变 (见图 1E)。左肺下叶病变位于心影后,X线平片显示不清,CT图像上清晰显示 (见图 1F)。

图 1 患者 1胸部 X线平片及 CT扫描图 (男,40岁)Figure 1 Pictures of X-ray and CT of onemale patient,40 yearsold

患者 2:男性,34岁,发病后第 3天摄 X线胸片,示右中、下肺野及左肺门周围有片状密度增高影,边缘模糊 (见图 2A)。CT检查两肺肺上叶片状密度增高影,右侧较多,右侧病变内可见空气支气管征 (见图 2B)。右肺中叶、下叶及左肺下叶亦可见类楔形、大片状及片状密度增高影,边界较清。部分肺野呈毛玻璃样改变。右肺中叶可见空气支气管征 (见图 2C)。病灶内未见空洞、钙化及坏死区。纵隔、肺门淋巴结未见肿大。两侧胸腔有少量积液 (见图 2D)。CT检查显示病变范围较 X线平片多,病变内部结构及邻近关系显示更清晰。

患者 3:女性,16岁,发病后第3天摄 X线胸片,示两中下肺野有片状、云雾状密度增高影,边界不清 (见图 3A)。CT检查示两肺叶有大片状密度增高影,两肺呈 “白肺”改变,病灶内可见空气支气管征 (见图 3B)。

图 2 患者 2胸部 X线平片及 CT扫描图 (男,34岁)Figure 2 Pictures of X-ray and CT of onemale patient,34 yearsold

图 3 患者 3胸部 X线平片及 CT扫描图 (女,16岁)Figure 3 Pictures of X-ray and CT of one female patient,16 years old

3 讨论

3.1 甲型 H1N1流感的病因和临床表现特点 甲型 H1N1流感病毒属于正粘病毒科 (orthomyxoviridae)及甲型流感病毒属(influenza virus A)[2]。人群普遍易感。潜伏期一般为 1～7 d,多为 1～4 d。通常表现为流感样症状,包括发热、咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、咳痰、头痛、全身酸痛、乏力。约 38%的患者出现呕吐和 (或)腹泻,这些不是季节性流感的特征[3-4]。可发生肺炎等并发症。美国 CDC对 642例新型甲型流感确诊病例的特点及症状进行统计分析,结果表明其发病年龄范围为 3个月 ～81岁,40%的患者年龄介于 10～18岁,而51岁或以上的患者只占发病总数的 5%[5]。本组患者年龄在 3～61岁,其中 3～10岁 13例 (占 38.2%),11～20岁 7例(占 20.6%),50岁以上 6例 (占 17.6%),说明婴、幼儿更易受感染。

3.2 甲型 H1N1流感肺炎影像学特征 本组患者具有以下影像学特点:(1)分布部位,以中、下肺野多见,34例甲型H1N1流感肺炎患者 54处病灶中,中下肺野合计 43处,占79.6%。其中下肺野有 28处,占 51.9%,中肺野 15处,占27.8%。说明肺病变部位主要在中、下肺野,与病毒性肺炎病灶多见于两下 2/3肺野基本一致[6]。 (2)病变多发:X线胸片检查发现有 14例累及多个肺野,占 41.2%(14/34);6例行 CT检查,发现 5例多叶、多段发病。 (3)两肺受累比例高。6例行 CT检查,其中 5例均表现为两肺叶受累。此点尚需更多病例的观察。(4)肺实质和肺间质均可累及,主要以肺实质渗出性病变为主,表现为肺叶或肺段的实变,内见充气支气管征。病灶吸收期则多为肺间质改变,表现为纤维灶。(5)无纵隔、肺门淋巴结肿大。(6)胸膜极少受累,仅表现为少量胸腔积液。(7)病变预后好,经积极治疗后,多数患者肺内病灶可以在 10～28 d内完全吸收,不留瘢痕;少数患者吸收不完全,X线表现为索条样,考虑是纤维化所致。

3.3 CT的应用价值 胸部 X线平片检查方便、快捷,是发现甲型 H 1N1流感肺炎最基本的影像学检查方法,可显示病变密度、形态和范围的动态变化。由于 10%～16%病理证实的肺感染性疾病患者的 X线胸片可表现为正常[7],故 X线胸片检查阴性而有临床症状的患者进行 CT检查是必要的。胸部螺旋CT检查采用横断面扫描,没有重叠伪影,定位准确,可以早期准确地显示胸部 X线平片不能显示的病灶,如心影后、脊柱旁、后肋膈角等隐匿部位的病灶,确切地显示病灶的形态和分布。凭借螺旋 CT良好的密度分辨力,可进一步了解病灶内部结构 (如有无空洞、钙化及液化坏死区)及边缘的微细改变,能更详细地了解纵隔、肺门、胸膜改变,有利于甲型H1N1流感肺炎的诊断和鉴别诊断。本组患者的资料也充分说明了上述问题,6例 X线平片检查难以显示的空气支气管征,在 CT扫描时都得到了很好地显示,且显示的病灶范围均较 X线平片多。

3.4 甲型 H1N1流感肺炎影像学鉴别诊断 临床上需要与甲型 H1N1流感肺炎鉴别的常见疾病有大叶性肺炎、干酪性肺炎、继发性肺结核、肺真菌病、血源性肺脓肿、Wegener肉芽肿等。

3.4.1 大叶性肺炎 本病是以肺叶或肺段为单位的渗出性实变,病变呈单发性,密度较均匀,近肺门侧可见含气支气管征。好发于青壮年,常有突然发热、咳嗽、咳铁锈色痰等症状,实验室检查显示白细胞计数和中性粒细胞比例升高。

3.4.2 干酪性肺炎 亦按肺叶或肺段分布,好发于上叶,病变区密度不均,病灶内多发小空洞,同侧或对侧肺内可见沿支气管分布的播散病灶,外观形似春天的树枝抽芽,称为 “春芽征”。

3.4.3 继发性肺结核 本病好发于上叶尖后段和下叶背段,呈单发或多发的小叶性实变或结节状影,中央有灶性坏死或小空洞形成,邻近肺纹理增粗、紊乱、扭曲,可见纤维索条状病灶和局限性肺气肿,肺门、纵隔淋巴结可钙化。

3.4.4 肺真菌病 本病也可表现为两肺多发病灶,呈球形改变,病灶内可见空气半月征,随体位变换而改变[8],是肺真菌感染的特征性表现。临床上患者有长期应用大量抗生素、激素、免疫抑制剂等药物史或患有糖尿病、获得性免疫缺陷综合征等降低机体免疫力的病症,临床症状较轻,无发热。

3.4.5 血源性肺脓肿 本病表现为两肺多发片状或结节状影,边缘模糊。病灶中可出现液化坏死和空洞,形成特征性的液气平面,累及胸膜后可形成脓气胸。临床上起病急骤,寒战、高热、咳嗽、咳脓痰,全身中毒症状明显。

3.4.6 Wegener肉芽肿 病灶具有多样性、多发性、多变性特点,约 50%的患者在肺 CT扫描图像上显示有结节性空洞或空腔。常见症状有咳嗽、血痰及胸痛。常伴有肾脏或其他多个脏器损害。本病多见于成年人。

综上所述,甲型 H1N1流感肺炎的影像学表现具有一定的特征性,X线检查是发现甲型 H1N1流感肺炎最基本的影像学检查方法,可显示病变密度、形态和范围的动态变化,CT能更清楚地显示病灶的密度及范围,明确病变的性质,有助于诊断和鉴别诊断,判断病情,指导治疗和估计预后。

1 中华人民共和国卫生部.甲型 H 1N 1流感诊疗方案 (2009年第三版).2009-10-12.

2 马洁华,林彩美.甲型 H1N1流感的病原学分析及防治措施 [J].中国全科医学,2010,13(2):569.

3 Novel Swine-origin Influenza A(H 1N 1)Virus Investigation Team.E-mergence of a novelswine-origin influenza A(H 1N 1)virus in humans[J].New Engl JMed,2009,361(7):1-10.

4 张志强,刘刚,翟永志,等 .甲型 H 1N 1流感病例 513例分析[J].中国全科医学,2010,13(2):577.

5 Novel Swine-origin Influenza A(H 1N 1)Virus Investigation Team,Dawood FS,Jain S,etal.Emergence of anovel swine-origin influenza A(H 1N 1)virus in humans[J].New Engl J Med,2009,360(25):2605-2615.

6 陈灏珠 .实用内科学 [M].12版.北京:人民卫生出版社,2005:1677-1679.

7 David P,Naidich W,Richard Webb,et al.Computed tomography and magnetic resonanoc of the thorax[M].3rd ed.Philadelphia:Lippincott-Raven,1999:291-455.

8 周康荣 .胸部颈面部 CT[M].上海:上海医科大学出版社,1996:90-91.