维持性血液透析患者不同血管通路比较

陈燊,黄雯

血管通路的建立是维持性血液透析的重要环节,目前常用的血管通路包括自体动脉 -静脉内瘘 (AV内瘘)、半永久插管和聚四氟乙烯 (PTFE)人工移植血管等,血管通路相关并发症包括血栓、感染等,本研究旨在对比分析常用的 3种血管通路的透析血流量、尿素清除指数 (Kt/V)以及并发症发生情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取 2009年 3月—2010年 2月在北京同仁医院血液透析中心进行血液透析的 58例患者为研究对象。将 58例患者分为 3组,自体 AV内瘘组 30例,男 14例,女 16例;年龄 35～77岁,平均 (59.8±10.6)岁;原发疾病:糖尿病肾病 14例,肾小球肾炎 5例,高血压肾病 5例,药物性肾损害 2例,多囊肾 2例,不明原因 2例。半永久插管组 18例,男 8例,女 10例;年龄 48～72岁,平均(60.9±8.3)岁;原发疾病:糖尿病肾病 9例,肾小球肾炎 3例,高血压肾病 3例,药物性肾损害 1例,多囊肾 1例,不明原因 1例。PTFE人工血管组 10例,男5例,女 5例;年龄 44～71岁,平均(60.4±9.1)岁;原发疾病:糖尿病肾病 5例,肾小球肾炎 1例,高血压肾病 1例,药物性肾损害 1例,多囊肾 1例,不明原因 1例。

1.2 方法 3组患者均每周透析 3～4次,每次 4 h,血流量 200～300 Ml/min,使用 Nipro16G穿刺针,F7透析器 (聚砜膜),透析器及血管路均为一次性使用。半永久插管组除坚持规律的肝素封管外,每 4周向管腔内注入 5 000 U尿激酶 +肝素钠封管 1次。分别记录 3组患者的每次透析血流量、血压,每月检查血常规、肾功能、全段甲状旁腺素 (PTH)及感染、血栓形成等并发症,应用 Daugirdas公式计算 Kt/V,比较 3组患者的透析血流量、Kt/V及感染、血栓形成的发生率差异。观察期限为 1年。

1.3 统计学方法 应用 SPSS 11.5软件进行统计学分析,计数资料的比较采用χ2检验,计量资料的比较采用方差分析,以 P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者的透析血流量及 Kt/V比较3组患者的透析血流量、Kt/V间差异均无统计学意义 (P＞0.05,见表 1)。

2.2 3组患者的并发症比较 AV内瘘组、半永久插管组、PTFE人工血管组患者血栓形成发生率分别为 7/30、9/18、1/10,3组患者血栓形成发生率间差异有统计学意义 (χ2=6.036,P＜0.05),其中半永久插管组血栓形成发生率明显高于AV内瘘组和 PTFE人工血管组,差异有统计学意义 (P＜0.05),而 AV内瘘组和 PTFE人工血管组的血栓形成发生率间差异无统计学意义 (P＞0.05)。AV内瘘组、半永久插管组、PTFE人工血管组患者感染发生率分别为 5/30、8/18、1/10,3组患者感染发生率间差异有统计学意义(χ2=6.059,P＜0.05),其中半永久插管组感染发生率明显高于 AV内瘘组和PTFE人工血管组,差异有统计学意义(P＜0.05),而 AV内瘘组和 PTFE人工血管组的感染发生率间差异无统计学意义(P＞0.05)。

表 1 3组患者的透析血流量及 Kt/V比较 ±s)Tab le 1 Comparison of blood flow in hemodialysis and Kt/V in three groups

表 1 3组患者的透析血流量及 Kt/V比较 ±s)Tab le 1 Comparison of blood flow in hemodialysis and Kt/V in three groups

组别 例数 透析血流量(ml/min) Kt/V AV内瘘组 30 230±20 1.25±0.17半永久插管组 18 220±21 1.26±0.31 PTFE人工血管组 10 220±11 1.28±0.29 F值.547 P值 0.052 0.582 3.116 0

3 讨论

维持性血液透析患者理想的永久性血管通路要求能够提供足够的血流量进行透析,并能使用较长时间、并发症少。AV内瘘可长期使用,所需干预少,比较接近理想标准。研究显示,由于糖尿病成为导致终末期肾病的首要原因及透析患者的高龄化,导致患者血管条件差无法实施 AV内瘘成形术或者反复动静脉内瘘成形术后血管耗竭现象日渐突出[1-2],目前临床多采用半永久插管和 PTFE人工血管作为备选血管通路。半永久插管、PTFE人工血管主要并发症是血栓形成与感染。

本研究选取同一透析中心、采用不同血管通路透析的患者进行观察,发现 AV内瘘组、半永久插管组、PTFE人工血管组患者的透析血流量、Kt/V无明显差异,表明 3种血管通路均能提供足够透析血流量和保证透析的充分性。半永久插管感染发生率为 8/18,明显高于 PTFE人工血管组和 AV内瘘组,主要原因:(1)导管和皮下隧道具有一定开放性,容易发生感染;(2)血透患者多为非住院患者,无菌观念差,居家生活如洗浴等容易引起导管相关感染。国外研究显示近 10年来,导管相关感染发生率增加 2倍,直接影响慢性肾脏病患者的死亡率、生存质量和医疗费用[3]。

尽管本研究采用定期尿激酶 +肝素封管方式预防血栓形成,但半永久插管组血栓形成发生率仍明显高于 PTFE人工血管组与 AV内瘘组。半永久插管组血栓高发的原因:(1)半永久插管所用材料为硅胶或聚氨基甲酸酯,生物相容性较差;(2)半永久导管在非透析状态下,需要常规肝素封管,血流动力学方面存在先天缺陷。

本研究发现 PTFE人工血管组无论在透析血流量和透析充分性方面,还是在感染率和血栓形成发生率方面都更接近于AV内瘘组。主要得益于 PTFE血管具有其他血管材料不可比拟的优点,如取材容易、生物相容性好、容易穿刺,对感染和血栓均有一定的抵抗性等,与文献报道相一致[4-5]。研究发现 PTFE血管最常见的并发症血栓形成除与手术相关外,还与穿刺技巧有关。我中心在首次穿刺时均有医生和责任护士在 B超引导下共同确认血流方向,标记血管走行,确认动静脉穿刺点,评估人工血管通畅情况。对 “U”型人工血管内瘘在 “袢”的两侧分别向心方向穿刺,对 “J”型人工血管内瘘的静脉穿刺点应选在自体的表浅静脉。在人工血管内瘘上的穿刺角度与皮肤成 20～45°,针尖斜面向上,每次穿刺应距上一次穿刺点 0.5～1.0 cm,纵向呈阶梯式安排每次的穿刺点,横向可穿刺人工血管的左、中、右 3个侧面,尽量加大人工血管的使用面积。

综上所述,AV内瘘为血液透析患者的首选血管通路;PTFE人工血管比半永久插管具有更低感染率和血栓形成发生率,当 AV内瘘不能建立时,PTFE人工血管可能为更好的选择。

1 Malek T,Alvarez-Ude F,Gil MT,et al.Changes in vascular access in a dialysisunit in recent years:planning problems,change in preferences,or demographic change?[J].Nefrologia,2008,28(5):531-538.

2 Lafrance JP,Iqbal S,Lelorier J,et al.Vascular access-related bloodstream infections in First Nations,community and teaching Canadian dialysis units,and other centre-level predictors[J].Nephron Clin Pract,2010,114(3):c204-212.

3 Barraclough KA,Hawley CM,Playford EG,et al.Prevention of access-related infection in dialysis[J].Expert Rev Anti Infect Ther,2009,7(10):1185-2000.

4 K izilisik AT,Kim SB,Nylander WA,et al.Improvements in dialysis access survival with increasing use of arteriovenous fistulas in a Veterans Adm inistrationmedical center[J].Am JSurg,2004,188:614.

5 Nikeghbalian S,Bananzadeh A,Yarmohammadi H.Difficult vascular access in patients with end-stage renal failure[J].Transplant Proc,2006,38(5):1265-1266.