我院治疗急性有机磷中毒的现状

刘松贤,武 伟,李景春

我院急诊科近几年来收治有机磷中毒患者近 140例,是常见的急诊中毒疾病之一。我院近几年救治有机磷中毒成功率高,阿托品中毒少,病死率极低,现介绍如下。

1 彻底清除毒物,防止毒物在吸收

1.1 (1)皮肤接触者应迅速脱掉衣物,彻底清洗皮肤毛发、甲缝、眼睑、外耳道;(2)根据服药量的多少,时间长短,进行彻底洗胃,服药量50～100ml,时间1～2h,洗胃20000～50000ml,期间并不断改变体位;(3)对口服者彻底洗胃后给予留置胃管,每小时冲洗0.9%氯化钠溶液 500～1000ml;(4)有机磷中毒后血中持续存在毒剂的原因是胃肠道的反复吸收,血内毒物可分泌到胃中,形成血-胃-血循环。

1.2 一般不给予导泻,导泻效果不好,阿托品化使肠蠕动明显减弱。

2 阿托品的应用

阿托品在抢救有机磷中毒中发挥主要作用,理论上尽早、足量、反复给药,快速的阿托品化是抢救成功的关键,但在临床工作中达到上述标准并非易事,有关报道阿托品中毒的发生率为 40%～60%。

2.1 阿托品首次给药方法 轻度中毒者 1～3mg,中度中毒者3～5mg,重度中毒者 5～15mg,首次用药后如未出现阿托品化,可 15～30min重复给用,直至阿托品化。目前我们主张一旦确诊要与复能剂伍用,力争尽早达到阿托品化,然后根据病情维持一定时间的阿托品化状态,观察中使用,使用中观察,亦即“虎头蛇尾、见好就收,密切观察,对症治疗”。所谓“虎头”就是尽早使患者阿托品化,即使给药大了点关系也不大,关键是见好就收,即出现阿托品化后就减量,必要时停药观察,这样应用阿托品得到了四少一高的效果,即阿托品中毒少,住院时间少,花钱少,后遗症少,治愈率高。不主张应用微量泵,持续静脉机械性给药。

2.2 阿托品化的时间 阿托品化时间愈早病死率愈低,有关报道 4h内达到阿托品化的可明显降低病死率,超过 6h病死率明显升高。

2.3 阿托品化的标准 应综合观察,不拘泥单项指标。 (1)口干、皮肤干燥、腋下无汗、颜面潮红;(2)患者轻微躁动,可有胡言乱语;(3)瞳孔扩大 (不是绝对体征)主要是瞳孔扩大后不再缩小;(4)双肺湿啰音消失或减少,中重度患者有肺水肿发生,若应用阿托品后使肺湿啰音明显减少或消失,则为最主要的阿托品化指征;(5)心率 ＞100次/min;(6)体温上升 (腋下体温 ＞37.5℃)除外感染者。阿托品化标准评分表见表1,积分≤3分未达到阿托品化,4～6分已达到阿托品化,7～9分为阿托品中毒。

表1 阿托品疗效评分表

2.4 约有 30%有机磷中毒患者因眼睛被污染或合并安眠药、镇静剂中毒,阿托品用量过大,可始终不出现瞳孔扩大。如此时出现颜面潮红、体温升高等指标,往往已是阿托品过量的表现。

3 错误判断阿托品化的原因

(1)阿托品翻转现象:大剂量应用阿托品后出现抑制作用而不是兴奋作用,如果此时误认为阿托品用量不足,加大阿托品剂量可导致中枢抑制,甚至导致死亡;另外阿托品静脉注射后 8min才达到高峰,若认识不足,缩短阿托品的应用间隔时间,并且剂量又大,亦可使患者未出现阿托品化即进入抑制状态。(2)少数患者瞳孔扩大,心率增快,烦躁不安,可能与发生脑水肿有关。(3)中毒后机体处于应激反应状态,使交感神经兴奋增强则出现心率增快。(4)乐果乳剂中毒的同时伴有苯中毒,因苯中毒本身瞳孔散大,误认为阿托品化。

4 阿托品化后维持量的标准

(1)腺液分泌明显减少,患者表现为口干、皮肤干燥,对昏迷患者通过口唇、口腔黏膜干燥和唾液腺、汗腺的分泌整体观察。(2)体温维持在 37.5℃,最高不能超过 38℃,感染者除外。(3)精神状态在安静与轻度烦躁之间,用药时可烦躁,但很快安静下来。(4)心率要求在本人基础心率基础上,年轻的可加 30次/mim,老年人 20次/min,一般维持在 90～110次 /min。

5 阿托品化后阿托品维持量停用指标

有机磷中毒者阿托品应用 3～7d为宜,或胆碱酯酶恢复60%以上,若乐果中毒者阿托品应用以 7～14d为宜,以防中毒酶反跳。

6 阿托品中毒的表现

中度中毒表现:(1)中枢神经系统兴奋症状:谵妄、极度躁动不安,两手抓空,意识障碍,甚至出现四肢抽搐;(2)皮肤干燥,四肢湿热,颜面潮红;(3)两侧瞳孔直径 ＞5mm,等大等圆,光反射消失;(4)心率≥130次/min,呼吸频率 ＞30次/min;(5)体温 39℃～40℃治疗中昏迷加深,无其他原因可解释;(6)阿托品减量或停用后中毒症状减轻好转;(7)肺部可重新出现湿啰音或原有湿啰音加重。重度中毒者出现上述症状加重外同时伴有四肢抽搐,口唇及四肢末梢紫绀,患者由兴奋转抑制出现昏迷或呼吸抑制,心律失常和心力衰竭。

7 复能剂的应用 (氯解磷定)

有机磷中毒后可迅速与体内乙酰胆碱结合形成中毒酶,进而导致各种中毒症状,虽阿托品可有效拮抗一些症状和体征,如果能够尽早足量的使用复能剂可使中毒酶恢复水解能力,使乙酰胆碱不能在机体内蓄积,所有中毒症状也就不会长时间持续,复能剂在急救中起到釜底抽薪的作用,是治本的药物。值得提及的是对那些难以复能的农药 (氧化乐果)中毒酶也不要放弃,尽早足量的使用复能剂,因为哪怕只有很少部分乙酰胆碱酯酶功能得以恢复,也应努力争取,因为乙酰胆碱酯酶水解力极强,每分钟可催化数以百计的乙酰胆碱,所以尽管酶活力恢复较少,对减少体内乙酰胆碱的积聚也会起到相当的作用。

救治有机磷农药中毒原则是要以治“本”的复能剂为主,以治“标”的阿托品为辅。急救时要标本兼治,只有在足量使用复能剂的基础上,阿托品的使用才有可能有一定的限量,减少阿托品中毒,降低患者病死率。由于复能剂作用时间为 2～3h,因此必须重复给药以维持药效,中度中毒者给予 1g肌肉注射,以后 1次/3h,一般不超过 36h,重度中毒者给 1g以后,1次/2h,一般不超过 72h。胆碱酯酶恢复在 60%以上,连续 2次 (非同日测定)作为停药指标,应注意氯解磷定应用时间长或量大可引起出血倾向。

8 中间综合征 (IMS)

急性有机磷中毒后 2～7d发生一种以肌肉麻痹为主的症状。其发病时间在中毒胆碱能危象消失后迟发性周围神经病之前。患者清醒,不能抬头,眼球活动受限,肢体不同程度的软弱无力,呼吸肌麻痹时出现呼吸困难。目前机制尚不清楚,一般认为是乙酰胆碱酯酶活性被抑制后,蓄积在突触间隙内的大量乙酰胆碱,持续作用突触后膜上的 H2受体,使其失活或失去敏感性,导致神经肌肉接头处传递障碍,特别是呼吸肌麻痹引起的通气性呼吸衰竭是致死的主要原因。IMS的治疗主要是有效处理呼吸功能障碍。目前有报导因呼吸肌麻痹时间长,短时间内难以恢复,应及时应用机械通气,且机械通气的指征要放宽。

9 血液灌流 +血液透析

血液灌流 +血液透析救治有机磷中毒时不应忽略复能剂与阿托品的应用,因其不仅能有效的清除吸附血中的有机磷农药,也能吸附阿托品和复能剂。因此应联合治疗,酌情应用阿托品,不能机械用药。