分离性上肢运动障碍型颈椎病中西医结合治疗

江苏省中西医结合医院骨科，江苏 南京 210028

分离性上肢运动障碍型颈椎病是临床上较少见的一类颈椎病。该病的主要临床表现为上肢肌肉，特别是肩带肌的无力、肌萎缩，无上肢根性疼痛。我科于2008年9月～2009年10月共收治以上肢运动障碍为主要表现，不伴有疼痛和感觉异常的分离性上肢运动障碍型颈椎病患者2例，由于该型颈椎病是一种少见的非典型颈椎病而不为人们熟知，对其诊断和治疗国内报道极少，本文结合文献对这2例特殊类型颈椎病从症状、体征、影像学、肌电图、诊断及治疗方面进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料：

本组共2例患者，男女各1例，年龄分别为男53岁，女45岁，职业分别为电工，农民。病程10－20天，均为急性突发起病，2例患侧均为单侧，为左侧，症状表现为左上肢无力，肩外展困难，，向前平举及后伸均有受限，其中男性患者屈肘活动完全丧失，均见左上肢近端肌肉萎缩，男性患者患左侧冈上肌、冈下肌，三角肌等均见明显萎缩，女性患者见左侧三角肌萎缩，2例患者三角肌为0－1级，男性患者肱二头肌、肱三头肌反射减弱或消失；2例患者双侧Hoffman征(-)，深、浅感觉未见异常，臂丛牵拉试验(-)，后颈试验(-)；下肢锥体束征(-)。

1.2 影像学检查：

2例均行X线平片，MRI 检查。

1例x线侧位片显示颈椎生理曲度存在，颈5、6椎间隙狭窄。1例示颈椎稍反弓，2例均示C4－6椎体后缘骨质增生，骨赘形成。左肩摄片未见异常。颈椎MRI示：2例均示颈椎诸椎间盘变性，伴颈5－6及颈6－7椎间盘向后突出。1例示颈4－5椎间盘向左侧后方明显突出，椎管狭窄，左侧神经根受压。

1.3 肌电图检查（臂丛神经）：1例示左侧正中神经、尺神经神经源性损害，另一例示左桡神经感觉传导速度稍减慢。

治疗及结果

1例女性患者行手术治疗，行前路椎间盘切除植骨融合钢板内固定术，术后1例随访10个月，症状逐渐好转，肌力恢复至Ⅳ级；另外1例男性患者行保守治疗，症状明显好转，肌力恢复，随访18个月后无复发。

2 典型病例：

2.1 一般情况 患者，男，53岁，电工，2008年9月入住我院骨科，入院前10天在晨练时突然出现左上肢无力，屈肘活动完全丧失，肩外展困难，仅10－15°，向前平举及后伸不能，日常生活如梳头，穿衣服，等非常不便。无左肩臂部麻木疼痛感，手指及腕部活动尚可，行走及大小便功能正常。否认饮酒吸烟史。有家庭性高血压病史。

2.2 入院查体 颈椎生理曲度存在，下部颈椎棘突有轻度压痛。颈椎后伸无明显受限，无左上肢放射痛，旋转活动无受限。左侧上臂丛牵拉试验(－)，压顶试验(－)。左肩部肌肉：冈上肌、冈下肌，三角肌等均见明显萎缩。深、浅感觉未见异常，左侧三角肌、肱二头肌肌力减弱，均为1级，肌张力不高；肱二头肌、肱三头肌反射减弱或消失；双侧Hoffman征(-)；下肢锥体束征(-)。

2.3 影像学检查 x线侧位片显示颈椎生理曲度存在，颈5、6椎间隙狭窄，左侧颈椎斜位片示：左侧颈4、4，4、5，5、6椎间孔变窄。C456椎体后缘骨质增生，骨赘形成。左肩摄片未见异常。外院CT示颈4－5颈椎间盘突出。颈椎MRI示：颈椎诸椎间盘变性，伴颈5－6及颈6－7椎间盘向后突出（图1）。

图1：颈椎MRI示：颈椎诸椎间盘变性，伴颈5、6椎间盘向后突出明显突出。

2.4 肌电图检查（臂丛神经） 左侧正中神经、尺神经神经源性损害。

肌电图（相关肌肉）左胸锁乳突肌、左三角肌、左拇短屈肌、左胫前肌检测：肌源性损害。

2.5 治疗方法 患者入院后即行颈椎枕颌带牵引，重量单侧1kg，静脉滴注甘露醇250ml，地塞米松10mg Bid、5天后减为甘露醇125ml，地塞米松5mg，bid，一天，甘露醇125ml，地塞米松5mg，qd一天。葛根素氯化钠液250ml，QD，5%葡萄糖液250ml，弥可保1.5mg，静滴，QD。营养神经治疗。同时配合予针刺治疗，针刺穴位包括颈5、6夹脊，左肩髃，肩内陵，肩贞，臂臑，尺泽，曲池，手三里，外关，合谷。红外照射、拔火罐等辅助治疗。

2.6 结果 经过上述综合有所缓解，治疗3天后，即开始显效，屈肘功能明显恢复，而肩外展和前屈功能恢复不明显。继续治疗15天后，患者左上肢无力症状明显减轻，肱二头肌肌力为5级，完全屈肘。18天后，三角肌肌力4级，肩外展功能到约90°，前屈88°，日常生活无明显受限，患者要求出院，自行恢复工作。随访半年，患者肩外展，前屈，后伸及屈肘功能均与健侧相仿（图2、3、4、5），日常活动及工作无受限。

图2：左肩外展功能

图3：左肩外展功能

图4：左肩后伸功能

图5：左肘屈曲功能

3 讨论

3.1 发病机理

分离性上肢运动障碍型颈椎病是一种少见的非典型颈椎病，国内外报道均较少。Keegan［l］于1965年首先通过尸解对其发病机理进行了阐述。Keegan认为其基本病理改变是由于颈椎椎体后外侧缘骨质增生、骨赘形成，使颈脊神经根的运动前根在硬膜内尚未进入硬膜鞘处单独受压，而感觉后根未被压迫，故不伴有明显感觉障碍，无锥体束征，发病较急，后人称之为Keegan型颈椎病。亦有学者［2、3］认为分离性上肢运动功能障碍的病理基础也可能是由于供应旁中央脊髓的血管损伤和前角细胞功能障碍所致，但临床上多合并上下肢病理反射等锥体束征，发病较缓。

3.2 分型

Matsunaga［4］将该病分为Keegan型和Non—Keegan型，并将二者主要特点归纳为：Keegan型发病急，主要累及上肢近端肩胛带肌，无病理反射和括约肌障碍，影像学显示骨赘或突出间盘造近椎问孔或旁中处；Non—Keegan型发病缓，多同时累及上肢远近端肌肉，多有病理反射甚至括约肌障碍，CT可见骨赘可突出间盘的压迫位于中央或旁正中。

3.3 诊断

据文献报道[3]，分离性上肢运动障碍型颈椎病Keegan型的诊断要点为：(1)以上肢肌无力、肌萎缩为主要临床表现，无上肢根性疼痛为主要特征；(2)上肢肌萎缩、肌无力以不对称性和节段性分布为特；(3)肌萎缩的节段与MRI或CT所示压迫物所在节段一致；(4)有些患者在肌萎缩出现后的不同时间内可出现感觉损害；(5)绝大多数患者的肌萎缩仅限于上肢，上肢不受累或轻微受累，无膀胱功能障碍。另外，有作者注意到观察到：①肌电图的特征为神经根性损害，但感觉神经传导速度及波幅正常。②大多患者发病前或发病中有颈、背部疼痛。

非Keegan型颈椎病其实是一类特殊的根型与脊髓型的混合型颈椎病，多合并有下肢症状，应与肌萎缩性侧索硬化相鉴别。影像学有椎管狭窄的征象，再结合肌电图检查，在诊断上并不困难。本组4例临床表现均符合Keegan型特征。

3.4 治疗

由于本病发病率低，对其治疗方法的研究报道尚不多见。目前多数者主张手术治疗，现有文献报道手术疗效优于保守治疗。日本学者Matsunaga［4］曾报道，治疗了12例Keegan型和9例Non—Keegan型，3例Keegan型颈椎病患者行8～13个月的保守治疗，无明显效果，而9例行手术治疗患者，除1例无效外，其余8例均在3个月内恢复正常肌力；7例非Keegan型患者行手术治疗后，有5例平均5个月恢复正常肌力。国内李晶［5］等报道了4例Keegan型，2例行前路椎间盘切除植骨融合后获得好转，2例行保守治疗无效而仅达到症状稳定。黄绍贤［6］报道了外伤致分离性上肢运动障碍型颈椎病1例，给予颈椎牵引、脱水、营养神经等治疗，1个月后无效，建议手术治疗，病人拒绝。李建江等［7］报道1例分离性上肢运动障碍型颈椎病患者，给予颈椎牵引、脱水、营养神经等治疗，同时配合以颈肩手法按摩、中波理疗等。1个月后，患者症状缓解，肌力明显改善。付裕［8］等报道了4例Keegan型患者，3例患者手术治疗；术后均恢复良好，肌力明显恢复；1例患者行保守治疗，随访12个月，症状有所好转，但进展缓慢。

总之，分离性上肢运动障碍型颈椎病特别是Keegan型是一类特殊而较罕见的颈椎病，对骨科医生而，提高对该病的认识，及时做出正确的诊断，制定恰当的治疗方案是重要而有意义的。保守治疗的主要作用在于：根据患者的症状及影像学资料，考虑存在突出的椎间盘压迫，故通过牵引以扩大椎间孔横截面积，减轻压迫：应用脱水剂抑制神经根的急性水肿，而相对减轻压迫；应用激素和营养神经药物。改善神经组织代谢和传导功能。

本组2例患者，由于影像学表现不同，故采用不同的治疗方法，1例颈4－5椎间盘向左侧后方明显突出，左侧神经根受压，故首选手术治疗，摘除椎间盘达到解压目的，手术治疗效果明显。而另一例MRI无明显向一侧突出压迫神经根的表现，故予药物脱水、营养神经治疗，并请针灸推拿科行相应辅助治疗。患者自觉治疗后症状明显缓解，故继续保守治疗。因此笔者认为，对于Keegan型颈椎病，在早期诊断的基础上，针对不同病因采取相应的对因治疗可以获得良好的治疗结果。

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