瑞芬太尼与异丙酚T C I联合用于股骨头坏死内侧关节囊松解术的研究

武汉市中医医院，湖北 武汉 430014

靶控输注（TCI）是智能化连续控制输注系统，本研究旨在通过比较不同血浆靶浓度异丙酚联合一定剂量瑞芬太尼后的麻醉效能，及其对呼吸循环功能的影响和不良反应，探讨用于C臂和B超定位下股骨头坏死内侧关节囊针刀加手法松解术的合理配伍。

1 资料与方法

1.1 一般资料：ASAⅠ-Ⅱ级，自愿实行C臂和B超定位下股骨头坏死内侧关节囊针刀加手法松解术患者100例，年龄19-62岁，体重52-76kg。无心、肝、肾脏器疾病史及药物过敏史，近期无上呼吸道感染病史。随机分为四组，每组均为25例。

1.2 麻醉方法：全部病例术前禁食12h，不用术前用药，术前用B超定位股动静脉，针刀松解时用C臂定位。患者入室后开放肘正中静脉与TCI泵（1200ml/h）相连，输入患者年龄、体重，Ⅰ组单纯用1%异丙酚（西安力邦制药有限公司，批号0909301），血浆靶浓度设定为7.5μg/ml。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组在输注异丙酚前1分钟先静注0.3μg/kg瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，批号090508）注药时间30秒，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组异丙酚血浆靶浓度设定为5.0μg/ml、5.5μg/ml、6.0μg/ml，待患者睫毛反射消失后开始操作，针刀松解时用C臂定位针刀位置，手法松解结束时停异丙酚。

1.3 监测指标：患者入室后全程监测ECG、BP、HR和SPO2。各组均记录：（1）术前，睫毛反射消失时，手法松解时，手法松解时，以及手术结束时的SBP、DBP和HR值。（2）诱导时间、手术时间、唤醒时间和定向力恢复时间（从异丙酚停药起）。（3）术中呼吸抑制的发生率。（4）异丙酚总用量。（5）患者体动情况。

1.4 评估指标：（1）诱导时间是指从异丙酚注药至睫毛反射消失时间。（2）定向力恢复是能回答在何处、手术日期、多大年龄三个问题。（3）呼吸抑制是指由于呼吸运动幅度减小，频率下降或舌后坠等引起的SPO2下降低于90%（FiO2=21%）。（4）体动从优至差分为4级，1级：不动；2级：微动；3级：动，但不影响手术；4级，动且影响手术。计量资料以均数±标准差表示，统计分析采用方差分析，计数资料采用X2检验，P＜0.05为有显著性差异。

2 结果：

2.1 四组间年龄、体重、手术时间相比较均无显著性差异（P＞0.05）。

2.2 和术前比，Ⅰ组睫毛反射消失时的MAP、HR显著降低（P＜0.01），针刀松解时，手法松解时MAP、HR均显著增高（P＜0.05），Ⅱ、Ⅲ组睫毛反射消失时，针刀松解时，手法松解时MAP、HR和术前比显著降低（P＜0.01），Ⅳ组各时间点MAP、HR较术前均显著降低（P＜0.01），Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组手术结束时MAP、HR和术前比无显著性差异（P＞0.05）。（表1）2.3 Ⅳ组呼吸抑制的发生率明显增加（P＜0.01），Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组间无差异（P＞0.05），诱导时间Ⅰ组明显缩短（P＜0.01），Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组间无差异。唤醒时间及定向力恢复时间Ⅰ组明显延长，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组间无差异。异丙酚总用量Ⅰ组显著增加（P＜0.01），Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组间无差异。（表2）

表1 四组患者术中血压、心率的变化

表2 四组患者术中呼吸抑制的发生率、苏醒时间及用药量

2.4 体动（4级：动且影响手术）发生率Ⅱ组明显增加（P＜0.01），但Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ组间无差异（P＞0.05）。（表3）

表3 四组患者体动发生率

3 讨论

异丙酚已广泛应用于各种短小手术的麻醉。国内报道的异丙酚多采用静脉间断注射的方法，不易根据手术操作及时调整用药，靶浓度控制性输注（TCI）是近年发展起来的静脉给药方式，按照药代动力学和药动力学原理，以血浆式效应室药物浓度为调控目标达到按临床需要调节麻醉深度的要求[1]。具有简便、麻醉可控性好等优点。异丙酚是一种短效静脉麻醉药，静脉注射后恢复快而术后并发症少[2]，但异丙酚镇痛作用弱，遇疼痛等强刺激时常需以深镇静来对抗。瑞芬太尼（Remifentanil，REM）是一种新型、短效、代谢迅速、有选择性、具有独特的酯类结构的阿片类u受体激动剂，具有强效镇痛效应，镇静作用，起效和作用消失快，半衰期短，其t1/2CS和t1/2ke0最短[3]，因而常用于门诊，住院病人的短小手术或检查，异丙酚与瑞芬太尼联合输注综合利用了异丙酚的镇静和抗呕吐效应及瑞芬太尼的镇痛效应，降低于两者的需要量。

本研究比较了不同血浆靶浓度异丙酚TCI联合瑞芬太尼后的麻醉情况。Ⅰ组针刀松解时，手法松解时MAP、HR明显增高和加快，提示镇痛不够，而复合镇痛药后降低患者对手术的应激反应，在一定程度上可稳定患者的循环功能。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组用药后MAP、HR均有显著下降，但手术后结束时又恢复到术前水平。由于Ⅰ组异丙酚设定的血浆靶浓度较高，因此诱导时间明显缩短，但唤醒时间及定向力恢复时间明显延长，异丙酚总用量也明显增加，由于复合了瑞芬太尼，使异丙酚总用量节省了近20%，同时瑞芬太尼作用消失快，半衰期短，使唤醒时间及定向力恢复时间明显缩短。

Ⅳ组呼吸抑制发生率最高，主要是由于异丙酚本身对呼吸，循环有抑制作用，而瑞芬太尼也具有阿片类呼吸抑制的副作用[4]，笔者曾经做过预实验，使用0.4μg/kg的瑞芬太尼呼吸抑制发生率高达80%，因此选择合适的异丙酚血浆靶浓度和瑞芬太尼的剂量显得尤为重要。对术中SPO2低于90%的患者，Ⅱ、Ⅲ组中各有1例，Ⅳ组中有4例患者需鼻导管吸氧，另外，Ⅳ组中有2例患者呼吸暂停＞10s，需进行人工辅助通气，其余未经处理30-45秒左右自行恢复正常。B超和C臂定位下股骨坏死内侧关节囊针刀加手法松解术除了要满足患者无痛和呼吸、循环的稳定之外，给术者提供一个满意的手术条件同样重要（特别是在针刀松解时），Ⅱ组中患者动且影响手术的发生率明显高于其它组，影响了术者的操作，提示其镇静，镇痛深度不够。

综上所述，在B超和C臂定位下股骨头坏死内侧关节囊针刀加手法松解术中运用异丙酚TCI，选择合适的血浆靶浓度（5.5μg/ml）并复合合适剂量的瑞芬太尼（0.3μg/kg），可以加强镇痛，减轻镇静深度和伤害性反应，维持血流动力学的稳定，减少异丙酚的用药量，又不影响清醒质量，不失为一种安全有效的麻醉方法。

[1]王岩松.效应室靶控输注在静脉麻醉中的应用[J].国外医学麻醉学与复苏分册，2000，21：7—9.

[2]徐建国，傅素娥，陆雪芳，等.异丙酚静脉麻醉人工流产的临床研究[J].临床麻醉学杂志，2000，16：561－563.

[3]Duthie DJR.Remifentanil and tramadol.Br J Anaesth，1998，81：51.

[4]于颖群，徐建国.瑞芬太尼的药理及临床应用[J].临床麻醉学杂志，2000，16：240－241.