颈动脉超声与血管造影在缺血性脑血管病中的应用比较

秦 鼎,李丰升,陈俊红

许多研究表明,颈动脉粥样硬化及斑块形成与缺血性脑血管病密切相关[1]。通过超声检查早期发现颈动脉粥样硬化,进一步了解颈动脉内膜中层厚度 (IMT)和动脉粥样硬化斑块情况,适时进行内膜切除或介入手术,对及时有效地防治缺血性脑卒中有十分重要的意义。本研究对478例缺血性脑血管患者进行超声检查,其中 87例患者同期还进行了脑血管造影,将两种检查方法进行对比,分析各自的优缺点,探讨颈动脉超声在缺血性脑血管病中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取 2007—2008年在我院住院的缺血性脑血管病患者 478例,男 285例,女 193例;年龄 35～82岁,平均(66.4±9.7)岁;其中急性脑梗死 299例,短暂性脑缺血发作 (TIA)179例。患者均符合全国第四届脑血管病会议制定的缺血性脑血管病诊断标准[2]。所有患者于住院后 1～7 d内行颈动脉超声检查,对其中的 87例患者同期进行数字减影血管造影 (DSA)检查。

1.2 方法

1.2.1 仪器和检查方法 采用美国 ATCUM9型彩色多普勒超声显像仪,具备 4～12 MHz超宽频加变频线阵探头及 2～5 MHz凸阵探头,滤波放置低档。血流声束夹角 ＜60°。DSA检查运用 GE公司的数字减影血管造影仪 9800行颈动脉系统造影,从股动脉插管,进入主动脉弓造影,若无颈部血管狭窄,则进行高选择性全脑血管造影。检查部位包括双侧颈总动脉(CCA)、颈动脉分叉处 (BIF)、颈内动脉 (ICA)近端及颈外动脉 (ECA)。

1.2.2 测量指标及诊断标准 (1)内径:颈总动脉内径,于颈总动脉分叉前 2 cm处测量;颈内、颈外动脉内径,距颈动脉窦 1 cm处分别测量。(2)颈动脉 IMT:正常颈动脉壁呈典型的双线征,两线之间的距离即为颈动脉 IMT。正常颈动脉IMT＜1.0 mm,BIF IMT＜1.2 mm。如颈动脉 IMT≥1.0 mm,BIF IMT≥1.2mm为内膜增厚。超声分型[3]:①血管内膜增厚(Ⅰ型):1.0mm≤颈动脉 IMT≤1.2 mm,或者 1.2 mm＜BIF IMT≤1.5mm;②管腔内动脉粥样硬化斑块形成 (Ⅱ型):局部隆起、增厚,向管腔内突出,IMT＞1.2 mm,但未造成明显狭窄;③血管轻度狭窄 (Ⅲ型):20%≤血管内径狭窄度 ＜50%,尚无明显血流动力学变化;④血管明显狭窄 (Ⅳ型):50%≤血管内径狭窄度≤99%,有明显血流动力学变化;⑤血管管腔阻塞 (Ⅴ型):狭窄度达 100%,无彩色血流通过。(3)观察有无斑块及斑块的数目、部位、形态、大小、回声特征。粥样硬化斑块按其形态学和声学特征分为扁平斑、软斑、硬斑、溃疡斑[4]。①扁平斑:内膜下出现脂质条纹和脂质斑块,超声显示为均匀低回声内膜增厚;②软斑:内膜大量脂质沉积并可见斑内出血,超声表现为表面有连续轮廓的回声较强的纤维帽,斑块内部脂质沉积有明显的低回声区,如伴有斑块内出血则表现为无回声区;③硬斑:斑块内纤维化、钙化,局部回声增强,后方伴声影或有明显的声衰减;④溃疡斑:斑块表面不规则,有时呈 “穴状”或 “壁龛”样影像,溃疡边缘回声低。(4)动脉狭窄程度判断:采用 NASCET方法计算狭窄度。狭窄度 =〔(血管管径 -最狭窄处管径)/血管管径〕 ×100%。若同一血管内存在多处狭窄,计算时仅考虑狭窄最严重的部位。

1.3 统计学方法 采用 χ2检验。

2 结果

2.1 DSA与颈动脉超声检查结果比较 对颅外颈动脉 ＜70%的狭窄及闭塞的诊断,两种方法的检出率间差异无统计学意义(P＞0.05)。对 70%～99%的狭窄,两种方法的检出率间差异有统计学意义 (P＜0.05)。两种方法对颅外颈动脉斑块的检出率间差异有统计学意义 (P＜0.05,见表1)。

2.2 478例患者超声检出颈动脉硬化 397例,检出率为83.05%,其中 65例为单纯内膜增厚 (颈动脉 IMT＞1.0 mm),332例为粥样硬化斑块形成,发生率为 69.46%。其中发生于左侧颈动脉 571处,右侧 527处,另 81例正常。颈动脉超声发现的颈动脉粥样硬化斑块,以 BIF最多见,其次为CCA及 ICA起始段,ECA较少见,且左侧较右侧为多 (见表2)。

颈动脉超声发现的颈动脉粥样硬化斑块,以扁平斑最多见,其次为硬斑及软斑,二者比例相近,溃疡斑相对少见(见表 3)。

表 1 颈动脉超声与DSA的诊断结果比较 〔n(%)〕Table 1 Comparison of diagnostic resultswith carotid ultrasound and DSA

表 2 各型颈动脉硬化在颈动脉的分布情况Table 2 Distribution of different types of carotid atherosclerosis in carotid artery

表 3 不同类型斑块在颈动脉的分布情况Tab le 3 Distribution of different typesof plaque in carotid artery

3 讨论

颈动脉粥样硬化是脑血管病重要的危险因素之一[5-7]。动脉粥样硬化的主要特点是在动脉壁内血浆脂质沉积。可有如下几个阶段:(1)血管近似正常,内膜微略偏心增厚;(2)内膜出现光滑的偏心增厚,坏死核形成,内膜此时仍完整,围绕坏死核已有新生的血管形成;(3)新生内膜下出血使血管腔更为狭窄;(4)溃疡及纤维帽破裂,自内膜释放出的坏死碎块及血小板聚集物进入血管腔;(5)同心性内膜下纤维化而无溃疡形成,使血管腔变狭窄,引起血流动力学上的狭窄[8]。主要累及大中动脉,尤其易发生在血管分支开口的内侧[9]。颈动脉粥样硬化通过下列机制引起缺血性脑血管病:(1)粥样硬化斑块不断增大直接阻塞血管;(2)斑块不稳定,破裂的栓子栓塞远端的血管;(3)破裂或未破裂的斑块表面粗糙,血小板和凝血因子被激活导致血栓;(4)狭窄的颈动脉使远端的灌注下降,导致分水岭区供血不足,形成边缘带梗死或低灌注性梗死[10]。

颈动脉超声可直接显示管壁结构,了解粥样硬化存在与否、严重程度、进展情况、斑块的形态以及栓子是否容易脱落等,对缺血性脑血管病的预报与防治有着重要的作用。DSA是诊断血管狭窄与闭塞的金指标。与 DSA比较,超声检查通过对斑块强回声区和低回声区的比率分析,能够进行形态学分型并判断预后,从而更准确地了解斑块的表面特征。但超声也有不足之处:(1)对颅内段血管的病变,由于受到颅骨的影响,常常不能准确反应其真实的病变,有时较难区分重度狭窄和闭塞;血管狭窄程度较轻或多个部位狭窄时,容易漏诊,尤其是颈部大血管漏诊率高。(2)对操作人员要求较高。

本研究结果显示,颈动脉超声对颅外颈动脉 ＜70%的狭窄及闭塞的诊断与 DSA吻合率较高,两种方法无差异。但对≥70%的颈动脉狭窄诊断的准确率低于 DSA,也低于国内准确性90%的有关报道[11]。正如有的学者指出的颈动脉超声对狭窄程度的低估率多于高估率[12]。可能与操作者的经验、技术以及颈动脉走行迂曲未能全面显示狭窄部位,从而漏诊颈动脉的最狭窄处有关。本组资料颈动脉超声对颅外颈动脉斑块的检出率 (75.86%)高于 DSA(51.72%),这与 DSA偏重于解剖方面的诊断,主要显示管腔情况而不是显示斑块有关。多数偏心性狭窄常被 DSA低估。而颈动脉超声在显示动脉管壁病变方面有很高的敏感性,当管壁 IMT有微小病变 (IMT＞1.0 mm)时就能被发现。颈动脉超声最容易发现的是颈动脉壁的粥样硬化斑块,以 BIF为最多见,其次为 CCA及 ICA起始段,ECA较少见,且左侧较右侧为多。这可能与血流的剪切应力有关[13],亦与双侧 CCA起源、长度不同有关。BIF血液流动缓慢、紊乱、复杂,管颈急速伸展,血流产生旋涡,故脂质易于沉着[14]。人们近年来发现,斑块内出血是比动脉斑块脱落更重要的脑梗死栓子来源。软斑发展快,易于脱落出血,硬斑较稳定,软斑可与周围组织呈等、低或高回声,若与血液呈等回声,则二维图像不能见到,而彩色多普勒则可显示血流缺损或湍流。

近 20多年来,颈动脉超声对颅外段颈动脉病变的筛选和检查已逐步取代了 DSA,由于颈动脉超声检查对动脉管壁病变有较高的敏感性,能有效地判定颈动脉管腔的狭窄程度,因此对高危人群定期行颈动脉检查,有助于早期发现病变,预防和减少缺血性脑血管病的发生。并且颈动脉超声检查快速、简便、安全、价格低廉,适宜在广大基层医院开展。

1 卫华,王拥军,颜振瀛,等.脑血管病人颈动脉粥样硬化的相关性研究 [J].中国全科医学,2001,4(2):107-109.

2 中华医学会 .中华神经外科学会.各类脑血管病诊断要点 [J].中华神经科杂志,1996,29(5):379-381.

3 周永昌,郭万学 .超声医学 [M].3版.北京:科学技术文献出版社,1999:717.

4 魏琦,骆金玺 .颈动脉超声检查对脑卒中的预测价值 [J].中国实用神经疾病杂志,2008,11(1):126-127.

5 徐庆东,贺光辉,宋磊,等 .颈动脉粥样硬化和超敏 C-反应蛋白与无症状性脑梗死的关系 [J].中国全科医学,2010,13(1):49.

6 贾岩.颈动脉粥样硬化与短暂性脑缺血发作患者脑梗死发病的关系研究 [J].中国全科医学,2009,12(10):1767.

7 谭斌.颈动脉病变与脑血管事件发生的相关性 [J].中国基层医药,2009,16(10):1861-1862.

8 郑文权,王淑梅,张燕柳,等 .缺血性脑血管疾病的颈动脉超声检查与脑血管造影的比较 [J].中国实用神经疾病杂志,2006,4(9):711-712.

9 洪柳,莫亚杰,谭超 .急性脑梗死患者颈动脉斑块特征和 C-反应蛋白水平及其关系 [J].中国全科医学,2008,11(7):1151.

8 蒋柳杰,潘勇康,王秀琳,等 .缺血性脑血管病患者颈动脉超声检查的临床意义 [J].临床神经病学杂志,2003,17(5):359-360.

11 叶强,黄海波,范良好,等.动脉粥样硬化相关性缺血性脑血管病 408例数字减影血管造影分析 [J].中国全科医学,2010,13(3):837.

12 张肃西,雷燕妮,梁曼,等.颈动脉超声在缺血性脑血管病中的应用价值 [J].中国全科医学,2004,14(7):50-51.

13 章成国,张虹桥,谢坚,等.缺血性脑血管病与颈动脉粥样硬化的关系 [J].中华神经科杂志,2006,39(12):832-834.

14 刘开祥,俸军林,蒋静子,等.彩色多普勒检查脑梗死患者颈动脉粥样硬化病变的临床价值 [J].齐齐哈尔医学院学报,2008,29(4):385-387.