空心钉内固定治疗 Hoffa骨折疗效观察

宋锦程,倪善军,葛建飞

Hoffa骨折即股骨远端单髁或双髁的冠状面骨折,为关节内骨折,AO分型为B3型骨折[1]。Hoffa骨折的损伤多为膝关节屈曲时,轴向应力集中并作用于股骨髁的后半部,再结合瞬间膝关节内外翻,导致骨折发生[2-3]。往往伴有半月板、关节软骨、交叉韧带损伤以及血管神经的损伤。我院于 2004年 9月—2007年 6月对21例 Hoffa骨折采用切开复位空心钉内固定治疗,效果良好,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 21例 Hoffa骨折患者中,男 19例,女 2例;年龄 22～45岁,平均32.2岁。致伤原因:车祸伤 15例,坠落伤 6例。均行 X线、三维 CT、 MRI检查。受累部位:外侧髁骨折 14例,内侧髁骨折 7例,无双髁同时骨折者。按照 Letenneur分型[4]:Ⅰ型 12例,Ⅱ型 3例, Ⅲ型 6例。均为闭合性骨折。合并伤:内侧副韧带损伤 3例,交叉韧带胫骨棘止点撕脱 2例,半月板损伤 1例。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 21例 Hoffa骨折患者均于伤后 5～7 d行切开复位内固定术,并根据影像学检查决定手术入路及具体手术方案。采用硬腰联合麻醉。手术入路有:膝前外侧、膝前内侧、膝后外侧、膝

图 1 术前及术后 X线片Figure 1 The X-ray figure of patient before and after the operation

1.2.2 术后处理 术后长腿高分子石膏托固定于膝关节伸直位,期间行股四头肌及踝关节功能锻炼。4～6周去石膏行膝关节伸屈锻炼。骨折愈合后患肢逐渐负重。

2 结果

本组患者术后均获 8～18个月随访,平均 14.2个月,骨折均获骨性愈合,平均愈合时间为 3.6个月。膝关节功能按Letenneur评估标准[4],优良:膝关节活动范围 ＞120°,稳定,无疼痛,无需辅助行走;可:膝关节活动范围 90°～120°,稳定可,活动后可偶伴疼痛,无需辅助行走;差:膝关节活动范围 ＜90°,不稳定且经常疼痛,需辅助行走。本组患者膝关节功能:优良 19例,可 2例,无差者。本组患者无深部感染、内固定松动和骨坏死。

3 讨论

Hoffa骨折多为膝关节屈曲时,轴向应力集中并作用于股骨髁的后半部,同时股骨外侧髁在膝关节屈曲时也是应力集中的主要部位。股骨髁部直接创伤结合瞬间膝关节外翻,可能是 Hoffa骨折的主要发生机制[2-3]。Hoffa骨折大多数由高能量损伤造成,多发生于青壮年。经常伴有膝部其他骨折、关节软骨损伤、半月板损伤、前后交叉韧带断裂甚至血管神经损伤[6]。Ⅰ、Ⅲ型骨折存留部分血供,较易愈合,Ⅱ型可能无软组织附着成为完全关节内骨折,增加了骨折块缺血性坏死和骨折延迟愈合及不愈合的发生机会[5]。术中所见常较术前 X线片表现复杂,且普通 X线检查容易漏诊;而三维 CT检查对于观察骨折类型及确定手术方案起关键作用;MRI检查则有助于膝关节软组织(半月板、韧带)损伤的判断。术前完善的影像学资料有助于手术方案的确定及手术的顺利完成。

治疗上,既往对于没有移位的 Hoffa骨折,往往采取非手术治疗。保守治疗Hoffa骨折,膝关节功能锻炼和部分负重期间,髌股关节与胫股关节分离,将导致主要剪力经过骨折线,部分骨折块仍可能发生移位,造成膝关节功能明显障碍[2]。而对于移位的骨折,因是关节内骨折,均行解剖复位内固定。固定物有克氏针、斯氏针、4.5 mm及 6.5 mm松质骨拉力螺钉、可吸收螺钉等。采用克 (斯)氏针固定,置入方便,但易出现克 (斯)氏针折断、克 (斯)氏针滑出导致骨折移位。以松质骨螺钉做内固定,特别是使用6.5 mm松质骨拉力螺钉,稳定性强,很少出现内固定物折断及骨折块松动再移位等情况,但术中操作相对困难。可吸收钉内固定具有避免二次手术取出内固定的优点,但是固定强度差。

为此,本组 Hoffa骨折患者均给予空心加压钉内固定治疗。骨折复位后先以克氏针数枚固定骨折,入钉点尽可能偏外侧,以免关节软骨损伤。C臂机透视下骨折复位满意、克氏针位置好,另以等长克氏针量取长度,以空心钻顺克氏针钻孔,更换为直径 4.5 mm或 7.0 mm空心钉,不需另外钻孔,操作方便。如必须穿软骨面,应注意埋头,并注意钉尾不穿过后方关节面,故术中应注意精确测量钉道长度。固定结束后被动伸屈膝关节,骨折块无松动,固定可靠。空心钉即具备松质骨拉力螺钉稳定性强、固定可靠的特点,又有操作方便、置钉准确、骨质损伤小的优点[7-8]。

Hoffa骨折为关节内骨折。解剖复位及早期锻炼是影响疗效的关键。对有移位的骨折治疗原则是早期手术解剖复位,清除关节内积血及碎骨片,行坚强内固定,恢复完整的关节面及正常关节关系,术后负压吸引,防止关节内积血,早期关节活动防止粘连僵直[9]。本组患者术中复位固定满意,术后因考虑空心钉固定强度低于钢板固定强度,均于术后 6周开始行膝关节伸屈锻炼。经随访,本组患者优良率达 90.5%,效果满意,优于保守治疗及克氏针可吸收钉内固定。

Hoffa骨折往往伴有半月板、软骨、韧带及血管神经损伤,术中同时处理合并伤是取得良好疗效的重要一环。本组患者中,3例合并内侧副韧带损伤,2例合并交叉韧带胫骨棘止点撕脱,1例合并半月板损伤。处理:内侧副韧带损伤者以 0#可吸收线修复,交叉韧带胫骨棘止点撕脱者以铆钉修复,半月板撕裂行修补。

1 Letenneur J,Labour PE,Rogez JM,et al.Hoffa′s fracture:reportof 20 cases[J].Ann Chir,1978,32:213-219.

2 Kumar R,Malhotra R.The Hoffa fracture:three case reports[J].JOrthop Surg(Hong Kong),2001,9(2):47-51.

3 Heuschen UA,Gohring U,Meeder PJ.Bilateral Hoffa fracture-a rarity[J].Aktuelle Traumatol,1994,24(3):83-86.

4 饶志涛,俞光荣 .Hoffa骨折的诊断与治疗进展 [J].中国矫形外科杂志,2008,16(16):1234-1236.

5 张海波,张世清,赵金廷 .切开复位内固定治疗股骨髁冠状面骨折疗效分析 [J].中国矫形外科杂志,2008,16(2):92-94.

6 武展雄,任龙韬 .Hoffa骨折的诊断和治疗[J].实用骨科杂志,2007,13(7):405.

7 付砚禄 .加压空心螺钉内固定股骨颈骨折52例临床分析 [J].2009,16(11):2079-2080.

8 于祁.多枚空心螺钉治疗股骨颈骨折 [J].中国基层医药,2006,13(9):1435.

9 胥少汀 .实用骨科学 [M].3版 .北京:人民卫生出版社,2005:741-742.