单一手术治疗脑动静脉畸形 Spetzler-MartinⅢ的临床分析

杨福义,张 宇,刘晓谦,董白晶

(1.佳木斯大学附属第一医院,黑龙江佳木斯 154003;2.哈尔滨医科大学附属四院,黑龙江哈尔滨 150300)

脑动静脉畸形是胎儿期脑血管形成异常的先天性疾患。脑血管的正常发育过程受到阻碍,动静脉之间直接交通,即形成动静脉畸形。脑动静脉畸形的主要症状是出血、癫痫和头痛。临床实践中,对于 Spetzler-MartinⅢ患者的治疗多采用单一显微切除手术或单一血管内栓塞治疗,本研究旨在通过对 AVM Spetzler-MartinⅢ单一显微切除和单一血管内栓塞治疗的对比研究,以了解那种治疗疗效更好一些。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2006— 05～ 2009— 10在哈尔滨医科大学附属四院神经外科住院患者35例,佳木斯大学附属第一医院神经外科住院患者 2例,共37例。其中,显微手术切除22例,血管内栓塞15例。全部患者中 36例经手术前数字减影血管造影(DSA)确诊,另一例经术后病理证实。

1.2 方法

本研究采用回顾性研究,列入观察的项目有患者术后2周并发症的发生率;及术后6个月恢复良好率。其中,并发症是指:死亡,偏瘫,偏盲,失语,感染,颅神经功能障碍;恢复良好是指:出院半年后,原有症状明显改善,没有再出血,或癫痫发作次数明显减少,并能生活自理。显微手术切除指术中切开硬膜后在显微镜下操作。同时有颅内血肿者行颅内血肿清除术,颅内血肿伴颅内压很高者行去骨瓣减压术。血管内栓塞治疗指以 Seldinger技术穿刺右股动脉,用5F导管造影,确定病变大体情况,再用6F导管导引微导管行供血动脉超选择造影,确定需要栓塞的动脉后,缓慢反复注射 Onyx18,直到满意。两组术毕,都送重症病房监护治疗,预防“正常灌注压突破综合征”。

1.3 统计学分析

计数资料比较采用i2检验。

2 结果

2.1 两种治疗的并发症比较

见表1。

表1 并发症的比较

2.2 两种治疗6个月随访的比较

见表2。

表2 两组随访情况比较

2.3 应用四格表

发现两组并发症发生率无显著差别,P＞0.05;同时半年恢复良好率也无显著区别,P＞0.05,无统计学意义。

3 讨论

颅内出血是脑动静脉畸形最常见的首发症状。癫痫发作是 AVM第二个最常见首发症状,癫痫发作确切机制仍然未知。头痛是 AVM第三个最常见首发症状。头痛与 AVM部位符合的仅占13%～36%,所以定位的意义不大。DSA是诊断的“金标准”。假如时间允许,每例患者均需施行,以求掌握动静脉畸形情况。包括:动静脉畸形团的供血动脉和引流静脉,动静脉循环时间与盗血现象,动静脉畸形是否伴有动脉性动脉瘤,引流静脉结构是否异常。核磁共振(M RI)检查阳性发现率高,对动静脉畸形的病灶、占位效应、病灶与功能区的关系均能作出判断。总体来说,显微手术的成功取决于很多方面,包括术前对疾病的掌握程度,术中的具体操作,术后的治疗等。其中,术前行全脑血管造影及核磁共振检查对制定手术计划是必要的。术前准备充足的血液以防大量出血。手术的选择要权衡病变本身自然发展的危险和手术危险孰轻孰重。血管内栓塞治疗应该遵循的一些原则:当 AVM有颈内、颈外动脉联合供血时,首先栓塞堵住所有颈外动脉的供血,在颅内的供血动脉中,单一粗大的供血动脉应首选栓塞;对多支供血动脉,高流量的 AV M,分次栓塞;在深浅组联合供血的动脉中,可以选择性栓塞深部供血动脉。栓塞时要使栓塞材料弥撒畸形血管团内,以及栓塞时不要过度返流,以免栓塞正常血管。因此,对于 AVM Spetzler-MartinⅢ的病人,选择手术方式时不应逡巡于显微切除和血管内栓塞何者更好,而应该结合病人的首发症状,病人和其监护人对两种手术方式的认识程度和经济承受能力,以及手术医生对两种手术方式的掌握程度。