难治性心衰 47例临床分析

孙明霞

(济南钢铁集团总医院，济南 250100)

1994年 7月 ～2009年 6月，我院采用边补液边利尿的方法治疗难治性心衰 24例，疗效满意。现报告如下。

临床资料:同期收治 47例难治性心衰患者，均符合以下诊断标准:有明确的引起心衰的病史;NYHA心功能分级Ⅳ级;6min步行试验，步行距离 ＜150m;心脏 B超显示心脏不同程度扩大。47例随机分为两组。治疗组 24例，男 14例、女 10例，年龄 52～78岁、平均 74岁。对照组 23例，男 12例、女 11例，年龄 50～ 80岁、平均 73岁。

治疗方法:对照组入院后仅采用常规治疗，如扩冠、应用正性肌力药、强心、抗感染、ACEI药等，未予补液。治疗组入院后除常规治疗外，另给予边补液边利尿治疗。补液时准确计算出入量，为保证出量准确，采用插尿管计算尿量的方法。补液时若 1 h入量大于出量，应适当利尿;反之则增加补液量。补液种类多为晶体液，但应视病情适时给胶体液(如每日补血浆 100ml)。补液过程中应密切观察病情及电解质的变化，随时调整补液种类、速度、总量及利尿剂的种类、剂量。水钠潴留严重者，应在补钠的基础上利尿，其方法为 5%糖盐水 500 ml+10%氯化钠 40 ml+趺塞米 200 mg静脉点滴，20滴/min;另外在每日补白蛋白 5～10 g后立即给予利尿剂静推也可以增加利尿效果。利尿时注意以下事项:①应用大量利尿剂时特别注意水、电解质紊乱，严重低钾应补镁才能纠正;②若利尿效果不理想应短期用小剂量的多巴胺每日20 mg静滴。两组共治疗 7～10 d。

结果:治疗组显效(心功能Ⅱ级，6 min步行距离 ＞450 m，体质量减少入院时的 8%～13%，尿量正常，电解质平衡)10例，有效(心功能Ⅲ级，300 m＜6 min步行距离 ＜450 m，停静脉用药 4 d内体质量恒定，电解质紊乱基本纠正)8例，无效(心功能Ⅳ级，稀释性低钠血症，3 d内体质量增加 2 kg以上)6例，总有效率 75%;对照组显效 2例，有效 4例，无效17例，总有效率 26%;两组总有效率比较差异有统计学意义(P＜0.05)。随访 3 a，治疗组 3 a存活率为 41.7%，对照组为 13%;两组患者 3 a存活率比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

讨论:心力衰竭为各种心脏病的严重阶段，有学者认为有临床症状者 5 a存活率与恶性肿瘤相仿。随着心力衰竭的发展，心脏射血能力越来越差，致使体内多脏器功能衰竭。如肾功能衰竭引起电解质紊乱、水钠潴留;心衰并发胃肠消化、吸收功能差，造成患者纳差，引起电解质紊乱、低蛋白血症、贫血。有些基层医生告知患者进食应限盐，有的医师甚至在给心衰患者输液时不用钠盐，只用葡萄糖;有些患者因水肿更加限制盐的入量。上述种种原因最后导致患者电解质紊乱，有的甚至出现低氯性脑病，发展成难治性心衰。边补液边利尿是治疗难治性心衰的有效方法。因为补液能尽快补充血容量，改善肾血液供应，肾功能好转有助于电解质平衡的恢复。补液能较快调整钾、钠、氯、镁、钙、葡萄糖、白蛋白等的用量。恰当使用利尿剂是有效治疗心衰的基础。从轻度心衰发展至难治性心衰的过程中，患者常对小剂量利尿剂出现抵抗;襻利尿剂如趺塞米，其剂量与效应呈线性关系，剂量不受限制，特别适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损者;此时加大襻利尿剂剂量，能较快清除水、钠潴留，缓解心衰症状，使患者体内电解质能在短时间达到平衡状态。稳定的内环境是人体各组织、器官发挥其功能的基础，患者体内电解质平衡、组织间水钠潴留减轻、内环境趋于稳定也有利于常规心衰药物发挥疗效。反之，如果只担心补液加重心衰而不补充血容量、纠正电解质紊乱，只能使血容量越来越少，加重肾衰，患者出现尿毒症、强心药中毒、心律失常、严重肺水肿、四肢及各脏器水肿症状，以致于导致患者最后死亡。