开放式鼓室成形术 16例疗效观察

邱显康

(马鞍山市人民医院,安徽马鞍山 243000)

慢性化脓性中耳炎和胆脂瘤型中耳炎是耳科常见病,手术方式多种多样。 2007年 3月 ～2010年 4月,我们对 16例(16耳)患者采取开放式鼓室成形术取得较好疗效。现总结如下。

临床资料:慢性化脓性中耳炎和胆脂瘤型中耳炎共 16例(16耳),男 7例、女 9例,年龄 17～ 56岁,平均 36.5岁,病程 4～35 a。术前纯音听力测试检查,气骨导差 25～55 dB,鼓膜松弛部穿孔 6例,边缘性穿孔 2例,紧张部穿孔 8例。全部病例术前均行颞骨高分辨率CT扫描检查。

方法:手术在局麻或全麻下进行。耳后弧形切口,做蒂在后的梯形肌骨膜瓣和蒂在下方的外耳道皮瓣,在耳后同一切口上方切取颞肌筋膜晾干备用。实施乳突轮廓化,收集浅层健康的骨粉备用。面神经嵴削至充分低并断桥,开放上鼓室及面神经隐窝,清理上鼓室、中下鼓室及鼓窦病灶,探查听骨链腐蚀情况及活动度。用筋膜—骨粉—筋膜“三明治”法填充上鼓室内,以增加鼓室含气容积。取自体砧骨修整后或乳突皮质骨雕刻成听骨架于镫骨头或镫骨底板与鼓膜之间,颞肌筋膜铺于残存鼓膜下,复位耳道皮肤鼓膜瓣,耳道皮肤盖于面神经嵴上。颞肌筋膜内侧与雕刻听小骨间衬垫一薄层软骨片,颞肌筋膜外侧填塞少许明胶海绵。收集的自体骨粉或碎骨片充填鼓窦及开放的乳突腔,将耳后带蒂肌骨膜瓣置入乳突腔覆盖骨面,缩小乳突腔,做耳甲腔成形外耳道口扩大术。外耳道术腔依次填塞明胶海绵,金霉素眼膏油纱条。

结果:本文 16例(16耳)均采用开放式鼓室成形术,7 d后拆线,14 d后抽出外耳道纱条,均无眩晕、耳鸣、面瘫等并发症。术腔填塞物抽出后,每 2周复诊或对症处理,直至干耳。术后 15例获干耳,干耳时间为 6～12周,干耳率 93.8%(15/16)。术后 6周纯音测听,12/16耳听力提高 10～30 dB,无听力下降者。随访 3个月～3 a,见外耳道皮肤愈合良好,形态良好,无狭窄,开放的乳突腔明显缩小,无胆脂瘤复发。观察移植鼓膜色泽红润,无移位,无穿孔。

讨论:开放式鼓室成形术是在彻底清除鼓室乳突病变的基础上,行鼓膜成形及中耳传音结构重建的耳显微手术,包括病理切除和生理重建两个方面。该手术可以最大限度地显露中耳结构,有利于病变清除。开放式乳突根治鼓室成形术远期疗效好,胆脂瘤复发率低。开放式手术的同时施行鼓室成形封闭填充开放的乳突腔,重建外耳道后壁,完成乳突外耳道成形,最大限度地保留或改善中耳及外耳道的生理结构和听觉功能。

开放式鼓室成形术不仅切除外耳道后上壁,使鼓窦乳突腔对外开放,还开放全部气房,具有较宽广的术野,便于识别解剖标志,避免重要结构受损,不但可清楚暴露乳突尖部、窦脑膜角、乙状窦周围气房,也可窥清前鼓室、鼓膜前象限穿孔、咽鼓管鼓口,可彻底清除各隐蔽部位的病变,尤其是上鼓室前隐窝、后鼓室、面神经隐窝、听小骨等处较隐蔽的病变。同期再采用自体骨粉、耳后肌骨膜瓣填入术腔以缩小乳突腔,采用“筋膜+骨粉 +筋膜”三明治式重建上鼓室外侧壁,并考虑到鼓膜与外耳道所成的角度,以最大限度提高听力。耳甲腔成形,扩大外耳道口,不易造成外耳道狭窄,使术腔通气量增加,利于气体交换,术腔自洁能力提高,减少痂皮堆积,干耳时间缩短,术后干耳率高,胆脂瘤复发率降低。保留中耳残存的传声结构,术后可保存或提高听力。开放鼓室成形术成功最重要条件是,必须彻底清除病灶,不能残留病变组织。很多学者在行开放式乳突根治鼓室成形术时,亦应用多种方法重建外耳道后壁,以期达到提高听力的目的。

开放式乳突根治Ⅰ期鼓室成形术适用于病灶比较广泛的胆脂瘤型中耳炎和慢性中耳乳突炎。颞骨高分辨率 CT影像检查结果对于准确诊断、决定术式及术中是否开放乳突有重要作用,但最终应根据术中情况决定。较好的选择是,手术以鼓窦—上鼓室探查开始,术中视病变情况决定是否开放乳突范围。只要耳蜗功能正常,听力测试为传导性聋或混合性聋、慢性流脓不干耳已不是手术禁忌证。只要彻底清除病灶,鼓岬黏膜无上皮化或虽上皮化但清除上皮后创面小,咽鼓管鼓室口病变清除后通畅,镫骨完整活动好或镫骨底板活动好,均可考虑Ⅰ期鼓室成形术。在术式的选择上,开放式技术应用更为广泛、安全,干耳率较高,应作为胆脂瘤型中耳炎和慢性化脓性中耳炎手术治疗的主要术式。