慢性髓细胞白血病造血干细胞移植复发后供者淋巴细胞输注治疗1例报告

(济南军区总医院，济南 250031)

患者男，56岁，2002年 6月始发头晕、乏力、低热(体温37.8℃)、脾大、外周血白细胞(WBC)220×109/L。骨髓细胞学检查示慢性髓细胞白血病慢性期，长期口服羟基脲，肌注干扰素治疗，症状消失，WBC控制在 5×109/L～15×109/L。2006年底感腰腿酸痛，羟基脲由 1.5g/d增至4.5 g/d无效。骨髓细胞学复查示慢性髓细胞白血病加速期，P210 BCR/ABL融合基因阳性。人类白细胞抗原检测显示患者与其弟 A、B、DR位点完全相合。予 FAB方案[氟达拉滨 30 mg/(m2◦ d)静滴，共 5 d;环磷酰胺 40mg/(kg◦ d)静滴，共2 d;白消安 2.4mg/(kg◦d)口服，共 3 d)]预处理后，于2007年 6月 4日、5日行异基因外周血造血干细胞移植术，共输注单个核细胞数 5.66×108/kg。预防移植物抗宿主病(GVHD)方案:环孢菌素 A 2.5mg/(kg◦d)，移植前第 5天始静滴;霉酚酸酯(骁悉)2.0g/d移植前第5天始口服;甲氨蝶呤 15mg移植后第 1天、10mg移植后第 3、6、11天静注。移植后第 8天 WBC降到 0.05×109/L，Hb 56 g/L，PLT 13×109/L。脾脏逐渐缩小至肋下不能触及;第 15天 WBC升至1×109/L以上，中性粒细胞 ＞0.5×109/L;第 22天 DNA短串联重复序列多态性分析(STR)检测示:移植后患者造血细胞完全为供者型。移植后第 31天始，患者脾脏迅速增大至肋下 5 cm，WBC 2.15×109/L，Hb 73 g/L，PLT 91×109/L;复查STR示:供者细胞降至 85.5%，立即停免疫抑制剂，行经粒细胞刺激因子动员的供者淋巴细胞输注(DLI)，输注淋巴细胞 2×107/kg，未出现不适症状。STR示:供者细胞降至50.13%;8 d后再次行 DLI，输注淋巴细胞 3×107/kg;5 d后再次行 DLI，输注淋巴细胞 7×107/kg。DLI结束 1周后出现腹痛、腹泻，皮肤出现绿豆至黄豆大小红色丘疹，谷丙转氨酶达 167 U/L，总胆红素 38.5μmol/L，直接胆红素 15.2μmol/L，间接胆红素 23.3μmol/L，诊断为急性移植物抗宿主病Ⅱ度。予环孢菌素A口服，静滴甲基泼尼松龙抑制免疫功能，症状缓解，逐渐减少环孢菌素A用量，甲基泼尼松龙改为泼尼松口服并逐渐减量。移植后 80 d脾脏逐渐缩小至肋下不能触及，全血细胞及谷丙转氨酶、胆红素恢复正常，P210 BCR/ABL融合基因阴性。2008年初出现四肢活动不灵，皮肤略僵硬，双眼干涩，视物模糊，诊断为慢性广泛性移植物抗宿主病。增大环孢菌素 A用量(维持血药浓度在 150～200 ng/ml)、泼尼松至 40mg/d后症状缓解，逐渐减量，现已停药半年，患者无不适症状。

讨论:目前异基因造血干细胞移植仍是治愈慢性髓细胞白血病的唯一方法，由于该患者年龄较大，且有长年高血压病史，故选择毒性较小的 FAB预处理方案。本例患者移植前病程 5a，移植时已到加速期，在移植术后 1个月出现复发表现，经及时停用免疫抑制剂，予供者淋巴细胞输注，成功诱导出与GVHD相关的移植物抗白血病作用。提示造血干细胞移植可以作为大龄、晚期白血病患者的治疗选择。由于供者淋巴细胞输注可能造成致命的重度 GVHD，故宜选用多次、从小剂量逐渐增多的淋巴细胞输注法。