从肝论治头痛探讨

李新华 ,曹晓岚(指导)

(1山东中医药大学 2007级硕士研究生,山东济南 250014;2山东省中医院神经内科,山东济南 250014)

头痛为临床常见的自觉症状,多因外感六淫、内伤七情所致。我们临床从肝论治头痛取得较好疗效,介绍如下。

早在 《内经 》就有 “脑风”、“首风”之名 。 《伤寒论 》开创分经辨证之先河,提出太阳、阳明、少阳、厥阴头痛。《东垣十书》把头痛辨证首分外感、内伤。新世纪全国高等中医药院校规划教材《中医内科学》将“头痛”归入“肝胆病证”,认为外感头痛因起居不慎、坐卧当风等感受六淫之邪,上犯巅顶,清阳之气受阻,气血凝滞,阻碍脉络而致。内伤头痛多与先天不足、情志失调、饮食劳倦、久病体虚等有关,病机主因肝、脾、肾三脏功能失调,导致气机异常,气血盛衰和形质的亏损、逆乱。

肝主疏泄和主藏血,具有条达气机、流通气血、舒畅情志、促进脾胃运化及贮藏血液、调节血量等作用,肝应春、风,主藏魂。《素问◦五运行大论》曰:“东方生风,风生木,木生酸,酸生肝。”《难经◦四十一难》曰:“肝者,东方木也,木者,春也。”肝脏五行属木,察木生发、条达之性,因而与阳动之风气、萌生之春季、木化之酸味等自然界中的木类同气相求。头痛乃因肝失疏泄,气血失常,经脉瘀滞而不通则痛。

头为诸阳之会,三阳经均循行头面,足厥阴肝经循行向上与督脉会与巅顶。胆附于肝,经脉相连,胆经布散于头两侧,并通过督脉影响于头。张锡纯曰:“肝肾充足则自脊上达之,督脉必然流通,督脉者又脑髓神经之所。”经脉之间的联系,构成了头部与肝的密切关系[1]。若肝失疏泄,络脉失和,即可致头痛发作。

肝风内动,治以平肝息风。《素问◦至真要大论》曰:“诸风掉眩,皆属于肝”,中医认为肝为风木之脏,易致内风,其形成机制有四:一是肝阳化风,如情志不遂,气郁化火伤阴,或素有肝肾阴亏,阴不制阳,阳亢日久,亢极化风,风邪上扰,脑窍不利而致;二是热极生风,外感邪热或温热疫毒而致热邪炽盛,伤津耗液,筋脉失养引起风动内窜,脑窍不利所致;三是阴虚风动,多因外感温病邪热,邪热炽盛,燔灼心肝,风火循经上扰,脑窍不利所致;四是血虚生风,内伤杂病,或久病阴血不足,或脾虚生血乏源,或因急、慢性失血,而致营血亏虚,筋脉失养,脑窍失荣所致。症见头痛时作,多为窜痛、跳痛、灼痛、胀痛等,或伴眩晕,耳鸣,或肢麻振颤、偏瘫,甚则昏仆,舌红绛而干,脉弦数。治以平肝息风,行气活血。方选天麻钩藤饮加减,药用天麻、钩藤、羚羊角粉、地龙、全蝎、蜈蚣、丹皮、赤芍、生地等。

肝郁气滞,治以疏肝理气。肝为刚脏,主疏泄,调畅一身之气机,使人体气血调和畅达,阴阳平衡,维持机体的气血功能。其性喜条达而恶抑郁,张山雷曰:“肝气乃病理之大门”,若情志失常,肝失升发条达之性,疏泄失职,气机不利,气血运行不畅,脑窍脉络拘急不利,经脉阻滞不通,“不通则痛 ”[1]。症见头痛,头胀时作,伴胸胁胀满或走窜作痛,胸闷,善太息,抑郁烦怒,咽部异物感,或女子月经失调,舌质黯红苔薄,脉弦涩。治以疏肝理气止痛。方选柴胡疏肝散加减。药用柴胡、薄荷、当归、青皮、陈皮、枳壳、川芎、白芷、钩藤、延胡索、香附、白芍、甘草等。

肝阳上亢,治以镇肝潜阳。忧愤恼怒,怒郁伤肝,郁而化火,气火俱逆于上以犯清府,可致头痛发生;火热耗伤肝肾之阴,可致“精血衰耗,水不涵木,木失滋荣……故肝阳偏亢……”(《临证指南医案》)。肝阳逆动,气血逆乱,阴阳不相顺接的状态,极易引起气机失常,扰乱清窍,而致头痛,如《类证治裁》谓:“肝阳上冒,震动髓海而致头痛。”肝阳上亢所致头痛,一因气郁日久化火,致阳热有余,升动太过或升而无制,上扰清窍;二因肝(肾)之阴亏虚,或火热之邪灼伤阴血,以致阴虚阳亢,阴不制阳,亢逆之肝阳上扰清窍,遂致头痛发作[2]。《素问◦阴阳应象大论》云:“年四十而阴气自半,起居衰矣。”可见中老年人易罹患此类型头痛,乃因肝阳亢逆于上,肝气升发太过,血随气逆,气血逆乱,乱于脑窍,头痛自生。症见头胀痛而眩,头晕耳鸣,面红目胀,腰膝酸软,头重脚轻,烦躁不安,口苦,舌红少苔,脉弦有力。治以镇肝息风,滋阴潜阳。方选镇肝息风汤。药用珍珠母、龙骨、牡蛎、磁石、代赭石、石决明、熟地、枸杞子、山茱萸、山药。

肝火上扰,治以清肝泻火。肝在志为怒,怒伤肝,情志不遂,肝气郁滞,郁久化火,火性炎上,燔灼肝经,上扰脑窍,可致头痛发生;或他脏火热之邪累及于肝,以致肝胆气火上逆亦可引起头痛。火热内扰,神魂不安,以致眠差梦多,肝火内炽,热盛耗津,故便秘尿黄,足少阳胆经入耳中,肝热移胆,循经上冲,则耳鸣。症见头痛或昏胀,疼痛性质呈跳痛、掣痛,伴面红目赤,耳鸣,烦躁易怒,胁肋灼痛,口干口苦,失眠多梦,便秘尿黄,舌红苔黄,脉弦数。治以清肝泻火。方选龙胆泻肝汤加减。药龙胆草、车前草、黄芩、石膏、柴胡、大黄、葛根、升麻、栀子、泽泻、泽兰、黄连等。

肝阴不足,治以滋补肝阴。肝之阴虚头痛多因情志不遂,气郁化火,火灼肝阴,或温热病后期,耗伤肝阴,或久病伤正,肝体受损,或肾阴不足,水不涵木,阴液既伤,肝经失养,脑络失荣,脑窍失充,引起头痛。症见头部隐痛或空痛,五心烦热,潮热盗汗,双目干涩,视物昏花,咽干口燥,舌红少津,脉弦细等。治以滋阴清热。方选一贯煎加减。药生地、沙参、麦冬、丹参、白术、女贞子、旱莲草、枸杞子、鳖甲、龟板、知母、青蒿、川楝子、郁金、香附、决明子。

肝血亏虚,治以补养肝血。肝藏血,体阴而用阳,以血为本,肝血不足,无以濡养清窍,脑失所养,不荣则痛。张景岳谓:“然肝藏血,人夜卧则血归于肝,是肝之所赖以养者血也。……肝血不足,……为目眩、为头痛……”肝为罢极之本,卧则血归于肝[3]。症见头痛呈隐痛或空痛,伴有头晕,遇劳则甚,视力减退,面白无华,爪甲不荣,肢麻振颤,或女子经少色淡,舌淡苔白,脉弦细。治宜益气养血。方选八珍汤加减。药用当归、川芎、芍药、生地黄、党参、黄芪、白术、甘草。

肝经寒凝,治以暖肝止痛。外寒侵袭,最易凝滞经络,若风邪挟寒入侵头部,厥阴经上交巅顶,首当其冲,可致脉络失和;或素体阳虚,寒自内生,凝滞肝脉,气血不畅,不通则痛。症见头痛剧烈,遇冷尤甚,或恶心,呕吐涎沫,少腹坠胀冷痛,舌淡苔白滑,脉沉弦或迟。治以温肝暖胃,散寒化浊,搜剔止痛。方选吴茱萸汤。药用吴茱萸、肉桂、制附子、人参、干姜、大枣、川芎、全蝎、蜈蚣、炙甘草。

肝胆湿热,治以清肝利胆。感受湿热之邪,或嗜食肥甘厚味,酿生湿热,或脾失健运,湿邪内生,郁而化热,湿热之邪蕴结肝胆,致其疏泄功能失常,若湿重于热,必循经下注,流注经脉而生他证;若热重于湿,必循经上扰,阻蒙脑窍,脉络失和,引发头痛。症见头痛如裹,昏蒙,伴胸闷纳呆,腹胀,大便不调,小便短赤,口苦口黏,或身木发黄,舌红苔黄腻,脉弦滑数。方选大柴胡汤加减。药用柴胡、大黄、车前子、木通、茵陈、黄芩、黄连、泽泻、猪苓、茯苓、枳实等。

头痛起病有急骤缓慢之分,病机有虚实错杂之别,或多证相兼,病及他脏,肝失疏泄是其重要病机,“伏其所主,先其所引”。从肝入手,顺应肝之条达特性,进行辨证治疗,能够取得较好疗效。

[1]徐胤聪,张继伟,吴建林.情志伤肝头痛证治[J].山东中医杂志,2008,27(2):81.

[2]李洪云.头痛从肝论治浅识[J].实用中医内科杂志,2007,21(9):14-15.

[3]张继伟,张安玲.从肝论述头风病发病的危险因素[J].吉林中医药,2007,27(9):3.