ESWL治疗先天性重复孤立肾并肾盂结石 1例报告

胡 辉,邱晓拂,胡卫列

(广州军区广州总医院,广州 510010)

患者男,27岁。1999年 7月,因左侧腰痛伴肉眼血尿于当地医院诊断为左肾多发性结石、先天性孤立肾,并行左肾切开取石术；2004年因结石复发,再次于当地医院行经皮肾镜碎石术,术后无明显排石史。2009年 3月,因再次出现左侧腰痛伴血尿症状入住我院,经 B超、腹部平片(KUB)、逆行造影检查,确诊为先天性左侧重复孤立肾,左肾盂结石,右肾缺如。逆行造影检查提示左肾盂结石(1.8 cm×1.5 cm)并积水,肾功能及尿常规均正常。经尿道膀胱镜下左输尿管内放置双 J管 1根,后行体外冲击波碎石术(ESWL)。我们采用 HK.ESWL-VI机,X线定位,仰卧位,电压 6～9 k V,冲击次数为 2 000次。治疗过程中严密监测结石粉碎情况,及时调整焦点,将结石充分粉碎。每 400～600次移动 C臂 X线机从不同方向冲击结石,使碎结石块直径 ＜4 mm。术后补液、抗炎、口服排石药,平卧休息 2d,多饮水(3 000～5 000 ml/d)、多运动。2周后复查 KUB结石已排尽,肾功能正常,拔除双 J管。随访半年,患者无腰痛,无肉眼血尿,复查 KUB未见结石复发,肾功能正常。

讨论:单侧肾不发育新生儿比例为 1∶1 000～1 500,略多见于男性,肾缺如多在左侧。1988年,Nakda等发现 10%的肾不发育患儿没有肾上腺,除合并生殖系畸形外,约25%合并其他畸形。本例合并重复肾。孤立肾是维持患者生命的惟一泌尿器官,当其并发结石时,随时有可能发生尿路梗阻,出现尿闭、肾功能衰竭等潜在危险,早期及时消除结石非常重要。其治疗以尽快解除梗阻,最大限度地保护、恢复肾功能和尿路通畅为原则,ESWL和经皮肾镜取石术(PCNL)等治疗方法可供选择。因考虑到结石的残留、复发,有可能行第二次手术,故开放手术一般不是第一选择。与PCNL和输尿管镜治疗相比,ESWL创伤小、并发症小,安全性高,效果也可靠。通过成功治疗本例,我们有如下体会:①相对双肾而言,孤立肾治疗电压要略降低,冲击次数要减少,冲击频率要减慢,以减轻肾脏的损伤；且在治疗过程中,应严密监测结石粉碎情况,及时调整焦点,将结石充分粉碎。如需要复打,两次治疗间隔时间＞14 d,以利于肾功能的恢复。②结石的大小、密度是制定治疗方案的重要参数。最大径≤1 cm的结石,应力争一次彻底粉碎,术前不用留置双 J管；最大径在 1～2 cm的结石,术前要留置双J管,保证术后输尿管通畅,防止发生肾绞痛和梗阻；最大径≥2cm的结石,且结石密度较大(CT值≤1 000),一般不选择单行ESWL治疗,可联合其他治疗。因反复多次行ESWL既拖延治疗,也可能引起严重的肾脏病理改变。③常规在术前使用对肾无毒副作用的抗生素,术后记录尿量和测定肾功能的变化及患者的排石情况。一旦出现梗阻征象(尿量减少,血 BUN、Cr上升),应急诊复查 KUB和 B超,必要时应立即采取措施,进行外科干预,尽快解除梗阻。如果这些措施失败,应当立即施行经皮肾穿刺引流尿液,以保护肾功能。④孤立肾合并结石行ESWL时,建议住院治疗。