胸腹两切口横结肠代食管胸内机械吻合在残胃食管癌根治术中的应用

陈其友,赵 铭,吴清泉,钟 胜

(南京医科大学附属淮安市第一人民医院,江苏淮安 223300)

对于残胃食管癌患者,结肠代食管是一种较理想的食管重建术。目前腹部两切口结肠代食管,结肠、食管胸内机械吻合,特别是经右胸的术式鲜有报道 。2001年 5月 ～2009年 11月,我们对 13例残胃食管癌患者施行胸腹两切口横结肠代食管胸内机械吻合术,均获成功。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组中男 8例、女 5例；年龄 58～67岁；均有胃大部切除手术史。其原发病为胃溃疡6例,十二指肠溃疡 5例,胃窦癌 2例；行 BillrothⅠ式 7例,BillrothⅡ式 6例；术后至患食管癌时间为 5～20 a,平均 15 a；病灶位于食管中段 8例、下段 5例,长 3～5 cm,均为中分化鳞癌。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 术前准备与胃代食管术相同。术前 3 d开始肠道准备,口服甲哨唑 0.2 g,3次/d,术前 1 d停用；口服番泻叶浸泡液,连服 2 d；术前夜清洁灌肠,而后保留灌肠注入 5%甲硝唑 100 ml、庆大霉索 8万 U。

1.2.2 手术方法 本组经左胸腹手术 1例,其余经右胸腹手术。患者仰卧位,取上腹正中切口开腹。将结肠展开,观察肠管有无疾病及各段长度,了解结肠血管的分布及血运情况,决定结肠移植方式。本组均保留结肠中动脉血供,横结肠左半及部分降结肠做逆蠕动移植。沿横结肠边缘结扎后,切断胃结肠韧带、脾结肠韧带,剪开降结肠后腹膜,将其充分游离至肠系膜根部,注意保护血管弓。为获得足够的结肠长度,减少结肠间吻合口张力,亦应将结肠肝曲进行游离。测量所需肠管长度,确定从肠系膜根部到胸顶的长度,据此判断从肠系膜根部沿边缘血管弓测定切断结肠的部位。于结肠中血管右支的右侧切断横结肠,切断结肠左血管。于降结肠中部选定处切断后,行结肠端侧 29号吻合器常规机械吻合,闭合器闭合结肠残端。间置结肠近端,于胃底前壁行 29号吻合器端侧吻合,胃窦部切口闭合器闭合。间置结肠远端,胶套保护置于膈肌下方,暂时关腹。患者取侧卧位,经第 6肋间后外侧切口进胸,探察肿瘤,游离食管,将食管床内脂肪、结缔及淋巴组织清除干净。贲门上方约 1 cm处用闭合器闭合,切断食管下段,距食管癌上方 ＞5 cm处合包缝合,置入抵钉座后切除标本。打开腹部切口,结肠远端提至胸腔,保持肠管及系膜无扭转,食管端置入抵钉柱,行结肠食管 26号吻合器端侧吻合,闭合器闭合结肠残端。留置胃管及十二指肠营养管,安置胸管及腹腔引流管后,关闭胸、腹腔。

2 结果

本组手术均成功,平均手术时间 5 h,术后并发右侧脓胸、呼吸衰竭各 1例,无围手术期死亡；术后2周行钡餐造影检查,均未见吻合口狭窄,无吻合口瘘及明显反流。目前,生存 8例,死于癌转移 4例,死于心脏病 1例。4例随访 5 a以上,无吻合口狭窄、胸结肠综合征等远期并发症。

3 讨论

结肠代食管术(ERC)是残胃食管癌患者首选的食管重建方法。采用结肠间置术重建食管的突出优点是结肠间置吻合后,胃未移位符合生理；此外,结肠较长且直,截取结肠段后几乎不影响剩余结肠的功能；血管弓靠近肠管边缘,移植后血液供应良好,可上提至颈或下咽部吻合,不需吻合血管；结肠黏膜分泌物为碱性,耐酸能力强[1]。ERC的缺点是污染较重,肠腔口径较食管口径大,易发生感染、吻合口瘘,少数可因距离长、张力大而失败。因此,有效减少并发症、提高围手术期安全性成为当务之急。我们有如下体会:①术前充分的肠道准备是降低吻合口瘘的先决条件。询问既往有无结肠病变史,必要时辅加结肠镜检及肠系膜上、下血管造影,了解结肠本身及其各血管弓结构。结肠中含有大量条件致病菌,ERC术中肠段截取移植和肠腔开放吻合是导致切口感染、胸腔感染、吻合口瘘和肺部并发症的诱因。程邦昌等[2]认为,2 d准备法是理想的肠道准备法。我们的方法与之类似,因结肠定居菌群中96%～99%为厌氧菌,故加用甲硝唑。②关于代用结肠段的选择目前意见不一。本组均用中结肠中动脉作营养血管[3],左半横结肠和部分降结肠逆蠕动吻合重建食管,效果满意。其原因为结肠中动脉是肠系膜上动脉的第一分支,多数为 1支,较粗大,供血充分；少数伴有副结肠中功脉,均可保留。以结肠中动脉为供血支移植横结肠行逆蠕动吻合,不仅供血好,而且结肠中动脉位置高,术后血液动力学改变小,减少了因远端肠管供血不足导致的并发症。左半结肠肠管直径与食管接近,便于吻合,且血管分布较恒定。保留以吸收水分为主的右结肠,可避免结肠代谢功能紊乱。有学者认为,顺蠕动吻合可以利用结肠继发性蠕动而减少反流[4],避免术后口腔异味。我们认为,吻合方向主要取决于肠管营养动脉血管的选择部位,而不必强求结肠的吻合方向。本组无口腔异味患者,可能与结肠、食管吻合口位于胸腔,距离口腔味蕾较远,以及移植段结肠位于食管床,受胸内脏器影响较少有关。③传统的 ERC采用左颈、右胸及腹部 3个切口,手术创伤大,操作复杂,吻合口瘘发生率高[5]。我们采用胸腹两切口食管癌根治横结肠代食管胸内机械吻合的术式,减少了结肠可能受压的风险；3个吻合均采用吻合器,简化了外科操作,手术时间较手工吻合明显缩短。吻合器双排交叉呈“B”形钉合牢靠,组织反应轻,黏膜对合整齐,避免了手工吻合疏密不均、结扎松紧不一的缺陷,减少胸腹腔内污染,降低了吻合口瘘的发生率。另外,移植段结肠位于食管床,上提路径较颈部吻合明显缩短,避免过度牵拉血管蒂,保证了吻合口的血供,也减少了吻合口瘘发生[6]。以往采用颈部吻合,主要考虑是胸内吻合口瘘死亡率高。随着吻合器普及、吻合技术提高以及术后肠内营养应用,胸内吻合口瘘的发生率逐步下降。结合文献报道[7],我们认为在保证食管癌根治的前提下胸内吻合是安全可行的。

手术操作要点:①手术顺序问题。术前上消化道钡餐透示、胃镜、胸部增强 CT、磁共振及食管腔内超声的综合应用,结合病史能最大限度评价食管癌能否完整切除。我们采用先开腹的术式,较传统三切口手术先开胸的操作,可最大限度地减少对患者呼吸、循环的影响,减少开胸创伤,利于术后恢复。并且,即使术中发现无法根治操作,也可行食管结肠分流术,改善患者进食梗阻症状,提高生活质量。②结肠代食管手术成功的关键是良好的结肠血运。手术操作要仔细,尽力减少对结肠及系膜的损伤,可用温热纱布垫加以保护,以免造成小血管血栓形成及肠管痉挛。③与胃吻合的结肠段不能过长,以防下垂成角,影响食物通过。④结肠与胃吻合的部分不能太靠近幽门,否则易因幽门处高压形成反流。⑤术中保持结肠、胃、食管黏膜的整齐对合,不要轻易浆肌层包埋吻合口,是预防吻合口狭窄的关键。本组未发生吻合口狭窄。

因此,不能用胃代食管的中下段食管癌患者,采用横结肠代食管全机械吻合安全、可靠,仅需一组手术人员,且患者术后恢复快,生活质量高,是一种可供选择的理想术式。

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