人工心脏瓣膜置换术后感染性心内膜炎的手术治疗

朱云喜,胡建国,周新民,刘立明

(中南大学湘雅二医院,长沙 410011)

感染性心内膜炎(PVE)是人工心脏瓣膜置换术后一种严重并发症,需再手术治疗,但手术并发症多,死亡率高,预后差。2000年 1月 ～2009年 12月,我院共对 24例术后 PVE患者再次施行手术治疗,取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组中,男 9例、女 15例,年龄 25～65岁,病程 20 d～12个月。基础心脏病为风湿性心脏瓣膜病 20例,先天性心脏病 3例,冠心病 1例；第一次手术时合并 PVE 3例；行二尖瓣置换术(MVR)9例,主动脉瓣置换术(AVR)8例,二尖瓣和主动脉瓣双瓣膜置换术(DVR)7例；植入 St.Jude-Medical双叶瓣 10枚,Sorin双叶瓣 6枚,Carbomedics双叶瓣 5枚,国产 GK单叶碟瓣 6枚,Carpentier-Edwards牛心包瓣 2枚,Sorin牛心包瓣 2枚。术后患者均有发热,体温 37.8～41.0℃,持续 3～62 d；其中 3例高热不退 14 d后手术,3例因出现明显的左心功能不全而限期手术。合并脑栓塞 2例,肢体动脉栓塞 2例,脾大 2例。血培养阳性 15例,病原菌分别为表皮葡萄球菌 2例,金黄色葡萄球菌 4例,嗜麦芽假单胞菌 4例,铜绿假单胞菌 1例,草绿色链球菌 2例,缓症链球菌 1例,阴沟肠杆菌 1例。心电图检查发现窦性心律 2例,心房颤动 22例,合并左右束支传导阻滞 5例。胸部 X线片示心胸比 0.55～0.91。超声心动图检查示,主动脉瓣二尖瓣缘有赘生物 12例,主动脉瓣周脓肿并穿孔 5例,主动脉瓣瓣周漏 7例,二尖瓣瓣周漏 5例。术前心功能 3级 18例,4级 6例。

1.2 方法

1.2.1 术前处理 本组术前均给予 2种以上抗生素(青霉素类或头孢菌素、氨基糖甙类和甲硝唑)治疗 6～8周,体温控制 ＜37.5℃ 16例,仍持续发热＞38.0℃8例。术前给予血浆等营养支持治疗,常规强心、利尿维持心功能。

1.2.2 手术方法 常规全身麻醉,气管内插管,经胸骨正中切口。既往行 AVR或 DVR或主动脉根部粘连严重者,行股动脉插管建立体外循环 4例,其余均经升主动脉插管建立体外循环。心肌保护采用首剂冷晶体含钾心脏停搏液顺行灌注。行 AVR或需探查主动脉瓣者,采用左右冠状动脉间断灌注冷血含钾心脏停搏液。行 MVR和 AVR者,均先清除赘生物、感染病灶以及受损的人工瓣膜,彻底清除瓣环脓肿、瓣周脓肿、心肌脓肿和坏死组织。用 0.5%碘伏反复擦洗创面,用抗菌素溶液冲洗局部。最后,用大量生理盐水冲洗,行心脏瓣膜置换术。心脏瓣膜置换方法同常规手术(MVR 9例、AVR 8例、DVR 7例)。再次置换的瓣膜中植入 St.Jude Medical双叶瓣 10枚,Sorin双叶瓣 6枚,Carbomedics双叶瓣 5枚,国产 GK单叶碟瓣 6枚,Carpentier-Edwards牛心包瓣 2枚,Sorin牛心包瓣 2枚。术后静脉应用抗生素(舒普深、万古霉素)4～8周。

2 结果

本组体外循环时间(124±68)min,主动脉阻断时间(92±28)min,术后呼吸机辅助呼吸时间(38±19)h。围手术期发生并发症 8例(多器官功能衰竭5例,脑栓塞 2例,心力衰竭 1例),死亡 4例(多器官功能衰竭 3例,心力衰竭 1例)。术后发生呼吸功能不全 10例,经呼吸机辅助、抗感染等治疗后好转；肾功能不全 6例,经利尿、床旁血液透析(2例)后治愈；胸骨切口愈合不良 1例,经伤口换药后治愈。随访 1个月 ～10 a,20例中随访 18例,失访 2例,死亡2例(心力衰竭、脑栓塞各 1例)；长期生存 16例,心功能均恢复至 1～2级,超声检查未发现 PVE复发。

3 讨论

PVE仅采取保守治疗病死率为 33.3% ～66.7%[1],因此对单纯药物治疗无效者,应积极行再次瓣膜置换术以降低病死率。我们认为,下列情况应行早期手术治疗:①顽固性感染,严重 PVE及病情危重者；②任何原因导致人工瓣膜功能障碍；③反复发生大量栓塞；④发生人工瓣膜瓣周漏；⑤心内感染蔓延,发生严重心律失常；⑥霉菌性心内膜炎(但手术死亡率高达 50%以上)。本组均给予积极手术治疗,病死率明显降低。

PVE患者心功能损害较严重或为急性期,手术死亡率高。因此掌握好再次瓣膜置换的手术时机可大大降低死亡率。我们认为,急性 PVE尤其是术后早期 PVE者,最好根据血培养结果,选择有效抗生素治疗,待体温基本控制正常 4～8 d后手术。否则术后常因感染而再次复发,增加死亡率。如果手术条件成熟,即使有感染或心力衰竭未得到控制,亦应手术治疗。本组 2例因过度依赖内科治疗,致使病情难以控制,心功能进一步恶化,失去了最佳的手术时机而死亡。尽管急诊手术死亡率高,但外科治疗是抢救生命惟一的方法。对亚急性 PVE的手术时机,最好在术前应用抗生素 4～6周,体温基本正常1～2周后为佳；但若因严重的瓣周漏引起心功能损害明显或反复发生栓塞者,则应尽早手术治疗。

PVE再次瓣膜置换术的治疗有以下要点[2,3]:①合并急性肺水肿或心源性休克者,应在开胸前先做股部切口,显露股动静脉后插管。一旦在全身麻醉与开胸过程中心脏骤停,则可迅速进行股动静脉转流降温。本组 1例开胸过程中出现心脏骤停,边心肺复苏,边行股动静脉暴露转流,避免了重要器官,特别是中枢神经系统因缺血时间过长而发生不可逆性损害。手术成功,痊愈出院。②对粘连的处理。如粘连不紧,可按常规先游离主动脉和心脏,如粘连紧密或病情危重则少游离和晚游离。右心房表面的心包可不游离而直接插管,上、下腔静脉可在建立体外循环后游离。经胸骨正中切口径路手术时,需用摆动式胸骨锯。③彻底清除感染组织[3]是PVE手术的关键。对二尖瓣部位的 PVE,初次手术时保留的瓣下结构已受感染或可疑感染,应予以彻底剪除。再次手术时应彻底清除原缝线、瓣环、瓣周脓肿和坏死组织,用碘伏和抗生素生理盐水冲洗病灶。缝合时应包括瓣环的全部上下组织,必要时用自体心包补片修补,防止发生瓣周漏。④加强术中心脏保护。对瓣膜置换困难,尤其是生物瓣钙化、毁损过程较长,人工瓣膜与心脏瓣环附着紧密摘除较困难者,可使体外循环和主动脉阻断时间显著延长。本组术中采用含钾冷血心脏停搏液并辅以全身低温(＜28℃),可减轻缺血再灌注损伤和心肌细胞损伤,有助于术后心功能的恢复。

围手术期抗感染治疗:对 PVE的治疗,有作者主张给予早期、大剂量、长疗程的抗生素治疗,只有维持长时间(至少 6周)且高浓度才能使抗生素渗入人工瓣膜赘生物内,达到杀菌抑菌的目的,且术中、术后仍必须使用术前敏感的抗生素[4～6]。本组用药均在 6周以上,最长达 12周。血培养阳性者,按药物敏感试验结果用药；血培养阴性者,按经验用药。在应用抗生素的同时,必须防治霉菌感染,应加强口腔、肺部护理,并注意肠道菌群失调和功能紊乱的发生。

总之,PVE外科治疗风险大,而正确掌握手术指征、把握手术时机、彻底清除感染组织和围手术期正确使用抗生素是保障 PVE再手术治疗成功的关键。

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