胸腔镜下胸膜固定术治疗恶性胸腔积液 86例

鲁子仁

(胜利油田中心医院,山东东营 257036)

肺癌早期发现困难,许多患者就诊时已有胸腔转移及胸腔积液,手术及全身化疗效果欠佳。2003年 1月 ～2009年 1月,我们采用胸腔镜对 86例恶性胸腔积液患者行胸膜固定术,取得满意疗效。现报告如下。

临床资料:肺癌胸腔转移患者 86例,男 62例,女 24例；年龄 51～82岁,平均 62岁；病程 0.5～6个月；其中急性起病 23例,缓慢起病 63例；临床表现均有明显胸闷、呼吸困难；鳞癌 36例,腺癌 29例,小细胞癌 13例,恶性胸膜间皮瘤8例；临床分期Ⅲb期 57例,Ⅳ期 29例；胸片或B超证实有大量胸腔积液,右侧 57例,左侧 29例；伴脑、肾上腺、骨或肝转移 29例。患者均为行化疗、放疗治疗无效或放弃治疗者。

手术方法:采用双腔气管插管全身麻醉,术中单侧通气,取健侧卧位。患侧胸部切 3个 1.5～3.0 cm的小切口,第 1个位于腋中线第 6、7肋间,插入胸腔镜,其他 2个切口分别于腋前线 3、4肋间及腋后线 5、6肋间。抽尽积液后,用卵圆钳和电刀游离脏、壁层胸膜间粘连,并尽可能剥脱包裹脏层胸膜的纤维素膜。对可疑病灶多次切取组织,做冰冻快速病理检查。然后改双肺通气,使患侧肺完全复张,胸膜腔内均匀喷洒顺铂 60mg和滑石粉 5～10g。术毕于腋中线第 6或第 7肋间留置胸腔引流管,缝闭其他 2个切口。当胸腔引流量 ＜100ml/24 h,胸片示肺膨胀良好,无积液、积气时为治疗有效,此时拔除引流管。对肺膨胀不良者,应鼓励其多做深呼吸,必要时辅以呼吸功能锻炼器。第 1、3、6个月拍胸片复查。术后 6个月内无胸腔积液复发为临床痊愈；胸腔积液持续存在超过 4周,或者 3个月内复发、增多为无效；在二者之间者为有效。

结果:本组无手术死亡和胸腔感染者。平均胸腔引流量745ml,带管 4.3 d,均顺利拔管,8 d拆线出院。临床治愈 81例,有效 5例,总有效率为 100%。本组 6例术后 3～4 d伴低热,1例(胸腔积液量 3 000 ml)因术中放积液速度过快诱发复张型肺水肿,经激素治疗,用呼吸机辅助呼吸等处理治愈。

讨论:胸腔积液是肺癌常见的并发症,以腺癌多见,其表现以胸闷、胸痛、呼吸困难为主。大量胸腔积液可引起压缩性肺不张,限制性通气功能障碍、呼吸衰竭、纵隔移位,回心血量减少,机体长期处于慢性消耗状态,单纯胸腔抽液疗效较差。

对恶性胸腔积液的处理应达到两个目的,即除了治疗恶性胸腔积液本身外,还应明确恶性肿瘤病理类型以利于进一步治疗。胸腔穿刺抽液难以获得病理结果,且往往因多次胸穿或置管后导致胸膜腔粘连或形成包裹性积液,造成胸腔内注射药物分布不均而使治疗效果不佳。胸腔镜手术可以同时达到上述两个目的。通过监视器,术者可以直接辨别病变组织并获取之,组织取量充足,并可根据冰冻切片结果随时再取组织检查,直到获得明确可靠的病理诊断。动物实验证实,通过滑石粉对胸膜的化学刺激,可诱发胸膜纤维化和肉芽肿,导致胸膜腔永久性粘连。本组患者胸腔内喷洒滑石粉行胸膜固定术,81例疗效满意,术后随访 1～6个月无胸腔积液复发；5例术后仍有胸腔积液,其原因为术前胸腔积液病程长达 1～12个月,术中肺不能复张,脏壁层胸膜不能完全粘连所致。手术成功的关键是胸膜脏层和壁层一定要紧贴,因此应注意以下几点:①病程 ＞1个月者谨慎手术；②大量胸腔积液者,术前应施行胸腔闭式引流术,肺膨胀不全者不宜手术；③术中要使滑石粉保持干燥,以利喷洒时粉尘能均匀漂散在胸腔内；④术毕要完全膨肺；⑤术后要持续胸腔闭式引流。

滑石粉行胸膜固定术最严重的并发症是急性呼吸窘迫综合征,发生率为 1%～3%。文献报道,每次应用滑石粉 ＜5 g者,未发生过呼吸衰竭。本研究使用剂量一般在 10 g左右,仍安全效,无手术死亡和胸腔感染。仅 6例术后有低热,可能与滑石粉产生化学性炎症反应有关。本组 1例术后发生复张型肺水肿,经气管切开等处理好转出院。为防止复张性肺水肿的发生,应注意以下几点:①对大量胸腔积液或肺萎陷者,术前 1 d患侧应先穿刺抽液或胸腔闭式引流；②术中定期患侧肺通气,但不做过通气；③术毕应使肺缓慢或分次膨胀,并应用地塞米松 10～20mg静滴。