小儿颅脑损伤并发脑梗死的临床特征及治疗

宋建立,方 川,崔增学,史彦芳,袁 宇

(河北大学附属医院,河北保定 071000)

2002年 6月 ～2010年 6月,共收治 ＜5岁小儿颅脑损伤后脑梗死 56例。现对其临床资料进行回顾性分析,探讨其治疗方法及预后。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组 56例均为闭合性颅脑损伤,其中男32例,女24例,男女之比为1.33∶1;年龄7 d～5岁。就诊时间为伤后15m in～5 d。致伤原因：车祸伤 11例,坠落伤 36例,跌伤 9例。轻度意识障碍 19例,昏迷 37例。肢体偏瘫 38例,失语 27例,癫痫发作 26例,呼吸困难、呼吸窘迫 2例。瞳孔改变15例(一侧瞳孔散大11例,双侧瞳孔散大4例)。

1.2 CT检查及改良GCS 56例均行头颅CT检查,颅内出血 49例,急性或亚急性硬膜下血肿 34例,蛛网膜下腔出血 15例;发生于大脑镰 21例,小脑幕区 8例,大脑凸面 20例,均伴有不同程度脑挫裂伤;局灶性脑梗死37例,梗死灶位于一侧基底节区 31例、脑挫裂伤附近 6例,弥漫性脑梗死 19例,梗死灶直径＞4 cm,缺血范围分别涉及额、颞、顶、枕叶、一侧或两侧大脑半球。依据改良 GCS[1,2],13～15分(轻型颅脑损伤)者 29例(均为局灶性脑梗死),9～12分(中型颅脑损伤)者 13例(局灶性、弥漫性脑梗死分别为 8、5例),3～8分(重型颅脑损伤)14例(均为弥漫性脑梗死)。

1.3 治疗方法 37例局灶性脑梗死患儿均采取保守治疗,给予扩血管活血治疗及小剂量脱水、脑细胞保护药,癫痫者予以抗癫痫药物治疗,配合功能锻炼康复治疗。19例弥漫性脑梗死伴有严重意识障碍患儿中,行开颅手术 15例,余 4例予以保守治疗。对于保守治疗及术后患儿均静滴低分子右旋糖酐+丹参治疗,同时静脉泵入尼莫地平,恢复期配合高压氧治疗,对肢体偏瘫患儿配合中医针刺治疗。

2 结果

56例均获随访,随访时间为 3个月 ～2 a,本组56例预后良好32例(57.1%)、中残7例(12.5%)、重残4例(7.1%)、植物生存1例(1.8%)、死亡12例(21.4%),重残、植物生存及死亡患儿均为硬膜下出血合并弥漫性脑梗死者,预后良好和中残的患儿均为局灶性脑梗死者。

3 讨论

小儿因解剖及生理方面的特点,颅脑损伤后临床表现较为复杂,其中脑组织发生局限性或广泛性脑缺血改变,是小儿急性颅脑损伤的特点之一。小儿发生外伤性脑梗死多见于 6个月以内的婴儿,且年龄越小出现的可能性越大,外伤后一旦出现急性偏瘫或意识障碍加重,应立即查CT,警惕脑梗死的发生。

＜5岁小儿外伤性脑梗死多为局限性梗死,常发生在基底节及脑挫裂伤附近,患儿一般为轻型闭合性颅脑损伤,临床表现为轻微头外伤后引起一侧肢体急性瘫痪,伤后意识障碍一般较轻,无明显颅压增高表现,但出现明显的脑梗死症状,故颅脑损伤程度与临床表现不成比例时,应考虑此病的可能。头颅CT或MRI检查有助于明确诊断。外伤距出现脑功能障碍症状有间隔期,多数为 24～48 h,因此外伤患儿应在24～72 h复查CT或MRI,以免漏诊,延误治疗。本组局灶性脑梗死患儿 37例,均于伤后24 h内及时给予解除血管痉挛、改善血液循环等治疗,效果良好,因此局限性梗死早期治疗多预后良好。

弥漫性脑梗死是指梗死灶 ＞4 cm或梗死灶超过大脑半球面积的 2/3,或位于 1个脑叶或多个脑叶[3]。本组弥漫性脑梗死患儿 19例,死亡 12例(占本组病死率的21.4%),存活7例,中残2例,重残 4例,植物生存 1例。因此,弥漫性脑梗死多预后不良,病死率高,存活者多遗留脑性瘫痪、智力低下、癫痫等并发症,随访复查CT,均有不同程度的脑萎缩和硬膜下积液[4]。我们认为,小儿外伤后脑梗死预后与脑梗死面积有关。

本组外伤性脑梗死患儿急性期治疗给予扩血管及活血治疗,用解除血管痉挛、营养神经等药物,如丹参,低分子右旋糖酐及尼莫地平等[5],以改善脑缺血缺氧状态,必要时使用小剂量脱水剂以降低颅内压,减轻脑水肿,抽搐发作可加用镇静剂。如出现明显意识障碍,CT表现为脑室受压,中线结构移位,应及时行去骨瓣减压术,以抢救患儿的生命。颅脑损伤患者早期应用高压氧的康复治疗作用已肯定[6]。本组患儿在恢复期均辅以高压氧、针刺等康复治疗。

小儿脑组织对损伤有较强的修复能力[7],预后比成人更佳,这与小儿脑组织正处于生长发育阶段,易重建及可塑性、代偿能力较强有关[8],且未发育成熟的脑组织对损伤反应与成人完全不同有关。因此及早诊断及治疗是影响其预后的关键因素。本组资料证明,＜5岁的颅脑外伤脑梗死患儿绝大多数经积极治疗,恢复较快,预后良好,可以获得满意疗效。

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