中晚期食管癌患者同步放化疗的护理

康 瑞，蒋新云，范如英

食管癌的发病率在我国较高，发现时多数在中晚期，无法手术根治性切除，放化疗结合是目前非手术治疗的主要模式，目的是为了全面清扫全身潜在的隐匿病灶，增强肿瘤对放疗的敏感性，提高放疗效果[1]。但DDP5-Fu可以增加食管的急性放射性反应[2]，而且综合治疗的不良反应也较单纯放疗明显增加，如何有预见性的治疗及护理干预，是提高治疗效果，减轻患者放化疗时的痛苦，保证治疗顺利完成的最好办法。

1 临床资料

1.1 对象 78例患者均经过CT、食管X片、胃镜刮片细胞学等病理明确的食管癌患者。其中鳞癌72例，腺癌6例；男49例，女29例；年龄32～85岁。均为初诊，病史2～4个月，卡氏评分≥70分。放化疗前检查血常规、尿常规、肝肾功能、心电图无异常，均无放化疗禁忌证。

1.2 治疗方法 自患者入院后即进行个体综合评价，并行化疗药物敏感试验，制定出个体化的综合治疗方案。放疗采用瓦里安600 C直线加速器后程加速超分割治疗，2次/d，剂量 1.35～1.4 Gy/次，两次放疗之间间隔 6 h，总剂量 60～70 Gy。根据患者个体情况，采用两个化疗联合方案，一个是放疗开始联合紫杉醇化疗2次/周，每次40 mg/m2静脉滴注；另外应用顺铂联合化疗1次/周，每次40 mg/m2静脉滴注。同时采用格拉司琼止吐，地塞米松、苯海拉明防止出现超敏反应。

1.3 治疗后不良反应 胃肠道反应、骨髓抑制、放射性皮炎、放射性食管炎及放射性肺炎、药物外渗而引起皮下组织的损伤和皮肤坏死、药物超敏反应等。

2 护理干预

针对患者采用的个体化治疗方案引起的不良反应，进行一系列的护理干预措施，主要包括个体化心理护理干预、健康宣教护理干预、治疗性护理干预和营养康复指导等。

2.1 心理护理 通过常与患者交谈，对其负性心理情绪及时做出护理诊断，采用心理暗示、劝导、启发，消除疑虑，帮助患者建立正确的心理防御机制，同时注意争取得到患者家属的支持和配合。对患者的认知行为进行护理干预，纠正错误的认知和行为，帮助患者正确认识疾病，耐心解释治疗目的、进程、疗效、可能发生的不良反应及注意事项，教会出现的不良反应时如何进行有效的应对。使患者从心理上消除紧张和焦虑，积极配合治疗。

2.2 健康教育 对患者及家属提供食管癌诊疗常识、治疗期间常见并发症防治措施、指导患者如何采取正确、合理的饮食措施。从患者自入院开始到出院均采取不间断的健康宣教，通过个别交流、文字资料、定期的集体专题讲座、影像资料等形式。对常见不良反应的出现有预见性，并初步掌握了相应的应对措施，提高治疗的顺应性。同时帮助患者更多的认识自我，不断增强社会适应能力。

2.3 治疗性护理

2.3.1 胃肠道反应的护理 恶心、呕吐是放化疗最常见的胃肠道症状，严重时会出现脱水、电解质紊乱、营养不良，甚至直接影响到放化疗的顺利完成。①化疗前应给予止吐药物，如盐酸格拉司琼6 mg、雷尼替丁100 mg静脉滴注，或治疗前后追加胃复安20 mg，恶心、呕吐严重时于睡前給予小剂量的镇静药物；②除常规护理外，灵活掌握进食时间，化疗前后1～2 h尽量避免饮食，并协助其在呕吐间歇期进食，少食多餐，指导家属合理安排饮食，以高蛋白、高维生素、易消化、无刺激，清淡可口的半流食为主，每次进餐前后可饮温开水冲洗食管，以减轻炎症和水肿；③嘱患者在放化疗期间大量饮水，以减轻药物和放射线对消化道黏膜的刺激并有利于毒素的排泄；④提供良好的就餐环境，避免异味，发生呕吐后及时清理，协助患者漱口，呕吐严重时要观察呕吐量、颜色、性质及次数，并及时通知医师，給予静脉补液，防止出现脱水或电解质紊乱；⑤放疗3～4周后，可采用半卧位，以防止胃液反流，减轻食管炎引起的胸骨后疼痛。

2.3.2 静脉给药时护理 化疗药物输入前后要对患者进行宣教，以减少化疗药物外渗而引起皮下组织的损伤和皮肤坏死。合理选择血管，提高护士的静脉穿刺成功率，经常注意更换静脉穿刺部位，利于损伤静脉的恢复。为确保输液畅通无渗漏，化疗前后要输注0.9%氯化钠冲管。输注期间注意严密观察，发现药物外渗及时停止输注，并按以下方法处理：先用注射器回抽皮下血和残留药液；再用另一吸有地塞米松5 mg加生理盐水1 ml的注射器，边推边抽，将药液推入后拔出针头，可阻止化疗药与组织细胞结合，减少药物对组织的刺激损伤作用；局部封闭，在红肿边缘，使用地塞米松10 mg加生理盐水5 ml加1%利多卡因5 ml进行穿刺，范围超过2 cm为宜。24 h内进行冷敷，并用硫酸镁湿敷。

2.3.3 骨髓抑制护理 放化疗均对骨髓有不同程度的抑制，表现为白细胞减少和血小板下降。除必要的升白药物治疗或输注血小板以外，指导患者注意个人卫生，避免抵抗力下降造成感冒、感染。护理上严格无菌技术防止交叉感染，必要时进行保护性隔离，病房每日定时开窗通风，严格探视，控制陪护人员，并需紫外线消毒病房1～2次/d。密切监测血液变化，及时调整放化疗的时间。

2.3.4 放射线皮炎的护理 放疗区域会出现不同程度的皮肤反应，在放疗前即对患者及家属进行宣教，说明保护放射野皮肤的重要作用，治疗期间保持床铺平整、干燥无渣屑，棉质柔软内衣，照射野禁用肥皂槎洗或热水浸浴，更不能用碘酒或乙醇等刺激性消毒液搽试。同时避免阳光暴嗮和严寒冷冻。在放疗前后使用放疗皮肤防护剂能有效减少照射皮肤的损伤。

2.3.5 放射性食管炎及放射性肺炎的护理 放疗后会出现食管炎症状，吞咽疼痛明显，惧怕饮食，所以指导患者在进餐前口服黏膜表面麻醉剂（生理盐水500 ml加入2%利多卡因100ml、庆大霉素96万U、地塞米松10mg摇匀后备用）10ml，严重时给予静脉注射抗生素、能量、激素类药物，防止感染，维持水、电解质平衡，提高患者的生存质量。放射性肺炎多在放疗末期或结束后1～2个月出现，表现为咳嗽、咳痰、胸闷、低热等，治疗包括吸氧、祛痰、应用支气管扩张剂，必要时给予抗生素、肾上腺皮质激素静脉滴注，以减轻病变部位的水肿和炎性反应。并嘱患者避免感冒，病房采取通风消毒措施。2.3.6 肾脏毒性的护理 主要是肾小管损伤及电解质紊乱，指导放化疗前后定期检查肾功能，根据患者个体情况确定药物剂量，充分水化及利尿，治疗前做好强调增加饮水量的护理宣教，讲明其重要性，鼓励多吃水果及大量饮水，并配合应用利尿剂，保持足够的尿量。

2.3.7 药物超敏的护理 紫杉醇超敏反应主要表现为荨麻疹和面部潮红，甚至出现心脏毒性反应，重者血压下降和呼吸困难。在用药前即给予地塞米松10 mg静脉注射，苯海拉明20 mg肌肉注射，雷尼替丁100 mg静脉滴注后30 min再输注紫杉醇，在用药过程中严密观察反应，发现不适及时处理抢救。

2.3.8 化疗后护理 化疗药物的使用会引起脱发、疲乏无力、睡眠差等，向患者说明此反应是正常的，从精神上对患者給予支持，使患者确信这些反应是暂时的，嘱患者注意休息，避免劳累，放松心态，消除顾虑。尽量给患者创造良好的修养环境，建议参加有益身心健康的活动和锻炼，尽快恢复体质。2.4 营养健康护理 食管癌中晚期的患者机体消耗及饮食的病理限制会造成营养不良，如何在放化疗期间注意加强营养支持至关重要，尽可能的改善和维持患者的营养状况。首先综合考核放化疗的强度和疗效，确定营养支持的途径，指导患者合理膳食，建立良好的饮食习惯，避免因放化疗引起的机体不同程度的代谢紊乱。

3 讨论

通过对78例中晚期食管癌患者进行个体情况评估，制定相应的放化疗计划，并对其各个治疗阶段所产生的不良反应进行相关个体化综合护理干预，护理诊断明确后，护理措施的运用就是个体化的、全面的、及时的，有别于以往传统经验指导而采取的单一的或盲目性的护理措施。真正使患者在每一步治疗过程中都能得到很好的个性化指导，避免了同步放化疗引起的严重不良反应终止治疗，经积极对症支持治疗，不仅提高了患者的生活质量，也使在院治疗顺利完成。

[1]丁丽华.放疗加化疗与单纯放疗对中晚期食道癌的疗效比较[J].江苏大学学报(医学版)，2003，13(3)：244-245.

[2]申文江，王绿化.放射治疗损伤[M].北京：中国医药科技出版社,2001.117.